张晓凡，林长春，杜贵进

近年来，建立在循证医学基础上的复苏指南在国内院前领域发挥着积极的指导作用，且围绕心肺复苏术(CPR)的效果及其影响因素、干预方法的研究也被作为复苏领域内的重点而广泛开展[1]。然而我国院前自主循环恢复(ROSC)率却始终处于较低水平，与国外有很大差距[2-10]。这一方面说明应急反应时间过长、第一目击者施救率低等影响因素没有得到改善，另一方面也提示可能还存在一些影响复苏质量的因素未得到关注。本研究参照Utstein模式[11-13]的要求，统一登记院前心搏骤停患者基本情况及其CPR资料，分析CPR效果及影响CPR预后的相关因素，探讨院前CPR过程中可能被忽略的几个关键问题，从而引起院前急救人员的关注和思考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对无锡市急救中心2010年1月—2012年6月接诊的2 946例心搏骤停患者的病历资料按照Ustien模式进行登记，剔除急救人员施救前因家属放弃抢救的患者692例、皮肤出现紫色斑块或躯体僵硬者200例、创伤致心肝肾等重要实质脏器分离或毁形的患者211例、涉案患者72例、严重烧伤患者12例后，院前实际救治心搏骤停患者1 759例。经急救人员现场抢救30 min后家属放弃入院继续治疗者582例，其余1 177例送入医院继续抢救。其中院前ROSC者94例，院内急诊室ROSC者13例,其余患者均无ROSC。

1.2 心搏骤停诊断依据 临床表现为意识丧失、大动脉搏动消失、呼吸停止，心电图表现为心室纤颤(VF)、无脉搏心电活动(PEA)、心室停搏(直线) 或室上性心动过速(VT) 。

1.3 院前复苏方法 采用胸外心脏按压、球囊辅助通气、呼吸机机械通气、气管插管、电击除颤，静脉注射肾上腺素、抗心律失常药物等进行复苏处理，同时给予心电监护和脉氧监护。

1.4 救治方式 急救人员到达现场后的急救方式包括：(1)边救边送，即对心搏骤停患者立即运送上救护车，在救护车上实施CPR，同时快速转送至医院。(2)现场充分复苏，即急救人员到达现场后，在现场对患者实施复苏至出现ROSC再转送医院；或现场至少复苏30 min未出现ROSC再转送医院，同时给予高级心血管生命支持技术(ACLS)[14]。

1.5 复苏成功判定标准 (1)院前复苏成功：患者院前ROSC并维持到入院[11]；(2)院内复苏成功：患者经院前救治后无ROSC，送入医院后ROSC维持20 min以上[11]。

1.6 观察指标 采用Utstein模式进行资料登记、汇总，包括性别、年龄、既往病史、发病至呼救时间、发病地点、第一目击者是否行CPR、有无医疗优先分级调度系统(MPDS)指导、心电图表现、急救反应时间(从呼救到急救人员到达现场的时间)、现场救治时间、主要基础病因、主要救治方式、院前和院内复苏效果等。

1.7 统计学方法 将所有数据资料录入Excel 2003，采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Ustien模式登记2 946例心搏骤停患者的病历资料 采用Utstein模式对2 946例心搏骤停患者的病历资料进行登记、汇总(见表1)。

2.2 影响院前心搏骤停患者ROSC率的因素 1 759例复苏患者中，男1 254例(71.29%)，女505例(28.71%)；>60岁老年人最多为936例(53.21%)，0～14岁患者最少为49例(2.79%)；发病地点以家中最常见为982例(55.83%)，其次是公共场所为327例(18.59%)，最少见的是基层医院为74例(4.21%)和救护车上为68例(3.87%)；急救反应时间在6～10 min的患者最多为676例(38.43%)，急救反应时间≥16 min的患者为351例(19.95%)；心电图表现以等电位线最常见为1 488例(84.59%)，最少见的是VF为47例(2.67%)；有第一目击者施救的为218例(12.39%)；有急救人员在现场进行充分复苏的为372例(21.15%)。性别、年龄、急救反应时间对ROSC率的影响无统计学意义(P>0.05)；发病地点、心电图表现、第一目击者是否行CPR、救治方式对ROSC率的影响有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表1 Ustien模式登记2 946例心搏骤停患者的病历资料

Table1 Registration 2 946 cases of cardiac arrest patients medical records with Ustien

项目项目性别(男/女)2045/901发病地点〔n(%)〕年龄(岁)60.2±22.0 家中1683(57.13)主要基础病因〔n(%)〕 公共场所506(17.17) 原因不明2035(69.08) 道路361(12.25) 车祸304(10.32) 工作单位212(7.20) 溺水106(3.60) 基层医院106(3.60) 坠落伤94(3.19) 救护车上78(2.65) 电击伤65(2.21)发病至呼救时间(min)28.3±56.9 肿瘤59(2.00)急救反应时间(min)11.6±7.4 慢性病47(1.60)心电图表现〔n(%)〕 中毒41(1.39) 等电位线2504(85.00) 烧伤3(0.10) PEA362(12.29) 其他192(6.51) VF80(2.71)既往心脏病史〔n(%)〕469(15.92)第一目击者行CPR〔n(%)〕392(13.31)

注：PEA=无脉搏心电活动，VF=心室纤颤

表2 影响院前心搏骤停患者ROSC率的因素

Table2 The factors affecting the rate of ROSC for the patients with cardiac arrest

观察指标例数ROSC〔n(%)〕院前 院内 合计非ROSC〔n(%)〕χ2值P值性别2.570.108 男125463(5.02)6(0.48)69(5.50)1185(94.50) 女50531(6.14)7(1.39)38(7.52)467(92.48)年龄(岁)2.110.348 0～14491(2.04)0 1(2.04)48(97.96) 15～6077444(5.68)8(1.03)52(6.72)722(93.28) >6093649(5.24)5(0.53)54(5.77)882(94.23)发病地点24.120.000 家中98269(7.03)4(0.41)73(7.43)909(92.57) 公共场所3279(2.75)1(0.31)10(3.06)317(96.94) 道路事故1673(1.80)1(0.60)4(2.40)163(97.60) 工作单位1417(4.96)2(1.42)9(6.38)132(93.62) 基层医院741(1.35)0 1(1.35)73(98.65) 救护车上685(7.35)5(7.35)10(14.71)58(85.29)急救反应时间(min)5.480.130 ≤532819(5.79)7(2.13)26(7.93)302(92.07) 6～1067641(6.07)5(0.74)46(6.80)630(93.20) 11～1540420(4.95)0 20(4.95)384(95.05) ≥1635114(3.99)1(0.28)15(4.27)336(95.73)心电图表现32.280.000 等电位线148864(4.30)6(0.40)70(4.70)1418(95.30) PEA22424(10.71)6(2.68)30(13.39)194(86.61) VF476(12.77)1(2.13)7(14.89)40(85.11)第一目击者行CPR81.050.000 是21837(16.97)6(2.75)43(19.72)175(80.28) 否154157(3.70)7(0.45)64(4.15)1477(95.85)救治方式16.300.000 现场充分复苏37275(20.16)0 75(20.16)297(79.84) 边救边送138719(1.37)13(0.94)32(2.31)1355(97.69)总计175994(5.34)13(0.74)107(6.08)1652(93.92)

注：ROSC=自主循环恢复，CPR=心肺复苏术

2.3 MPDS启用前后对第一目击者行CPR的影响 本中心于2011年4月起启用MPDS，启用前接诊的心搏骤停患者为1 527例，有第一目击者行CPR的为99例(6.5%)；启用后接诊的心搏骤停患者为1 419例，有第一目击者行CPR的为265例(18.7%)。MPDS启用前后对第一目击者行CPR的影响有统计学意义(χ2=100.96，P<0.05)。

2.4 MPDS指导对心搏骤停患者ROSC率的影响 MPDS启用后共救治心搏骤停患者954例，利用电话医学指导第一目击者行CPR救治119例，院前、院内ROSC患者56例。MPDS指导对心搏骤停患者ROSC率的影响无统计学意义(χ2=0.68，P=0.408，见表3)。

表3 MPDS指导对心搏骤停患者ROSC率的影响〔n(%)〕

Table3 The outcome of ROSC for the patients with cardiac arrest by MPDS-instructive assistance

有无MPDS指导ROSC非ROSC合计有 5(0.52) 114(11.95)119(12.47)无51(5.35)784(82.18)835(87.53)合计56(5.87)898(94.13)954(100.00)

3 讨论

对心搏骤停患者院前救治中值得思考的几个问题进行分析，如下：

3.1 急救反应时间越长，院前ROSC率是否越低？ 国内许多关于院前CPR成败原因分析的研究表明，急救反应时间越长，复苏成功率越低[15-20]。本研究显示，急救反应时间的长短与患者年龄的大小对院前ROSC率的影响并无差异，急救反应时间在6～10 min者院前ROSC率(6.07%)略高于≤5 min的院前ROSC率(5.79%)，院前ROSC患者中急救反应时间最长的超过30 min，这与国内大多数研究结果不同，可能与本研究样本量小、院前ROSC率低、与其他研究所采用的统计方法不同有关。但更重要的是，在院前对CPR质量产生影响的可能因素很多，除了Utstien模式所给定的一些关键指标外，抢救的模式、环境的影响、团队配合程度、监督管理是否到位以及急救人员在现场抢救时的主观能动性等因素都会对CPR质量和效果产生直接或间接的影响。因此，排除其他影响因素，仅对单一干预措施或因素进行统计学分析所得到的结果容易有偏差。在复苏质量的评估指标和数据缺乏、复苏质量影响因素未能排除的情况下，还不能确定本地急救反应时间的长短对院前ROSC率的影响程度。但由于存在公众对病情的误判和报警后病情的恶化，院前急救反应时间有时不等同于心搏骤停时间，因此，院前医生不应凭急救反应时间长短作为规劝病人家属放弃抢救的理由，只要没有放弃CPR指征，就应尽全力复苏，这样既能避免相关的医疗隐患，又能提高院前CPR质量。

3.2 选择边救边送，心搏骤停患者存活率是否高？ 国内许多公众甚至院前工作人员认为由于院内急诊室条件明显比院前完备，具有比院前更强的抢救危重症的能力，因此遇到心搏骤停患者，应该边救边送至医院，快捷的院前、院内绿色通道才是提高心搏骤停抢救成功率的关键之一[15]。本研究显示，边救边送的心搏骤停患者虽有院内ROSC，但院前、院内ROSC率低于现场充分复苏ROSC率。2010心肺复苏指南[21]明确指出，高质量不间断地胸外按压能提高CPR质量，若CPR中断>10 s则恢复的冠状动脉灌注压力再次下降为0 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。如果急救人员到现场首先搬抬患者上救护车，会延迟CPR开始时间，且在颠簸的救护车上施救人员不易控制身体姿势、平衡重心，按压部位易移位，按压动作易变形，按压力量和频率难以掌控；同时由于车厢抢救空间狭小，车上抢救时间短，无法进行团队配合，胸外按压中断的频次可能会增加，无法实现高质量的CPR，也不利于医生实施ACLS。相反，现场充分复苏能避免低质量胸外按压，同时给急救团队实施ACLS提供有利条件。国外一些模型实验与临床研究的文献均表明在搬抬转送心搏骤停患者过程中CPR质量会下降[22-26]，因此，在ROSC出现之前过早决定转送去医院可能不利于CPR的成功[23-24]。相对其他发病地点，家中环境相对安全，患者隐私能够得到保护，急救医生较容易得到家属理解和配合而开展现场充分复苏，患者可能得到高质量CPR的机会多于在其他地点和环境，这也较好地解释了本研究中发病地点对ROSC有明显影响的结果。因此，建议院前急救人员强化现场充分复苏意识，并把实施现场充分复苏作为心搏骤停患者的抢救规范来执行。加大公众对现场充分复苏这一救治方法的认识，为急救人员开展现场救治营造有利的社会环境。

3.3 MPDS指导使第一目击者行CPR率提高，ROSC率是否也会相应提高？ 调度员按照MPDS预设的关键问题询问第一目击者后，系统会自动识别心搏骤停患者，并要求调度员按照系统内设的救治流程指导第一目击者对心搏骤停患者实施初级生命支持技术(BLS)，直至急救医生到达为止。从理论上讲，对于心搏骤停患者，由于第一目击者提前干预，缩短了院前急救反应时间，可使更多的心搏骤停患者在黄金时间得到初步救治。国外文献报道，由于调度员的直接指导，第一目击者对心搏骤停患者的施救率增加，同时接受过调度员指导的第一目击者很可能在以后的相关心搏骤停事件中也给予相应的CPR，而在调度员指导下的第一目击者实施CPR的效果接近于接受过初级救生术培训的公众实施复苏的效果[27]；但也有研究称通过MPDS指导第一目击者行CPR对心搏骤停患者复苏的效果并不确切[28]。可见，MPDS指导可提高第一目击者行CPR率，但是否能提高ROSC率，尚需要更多的循证依据。本研究显示，自2011年4月启用MPDS后，第一目击者施救率由6.5%上升为18.7%，有显著提高；但是对心搏骤停患者复苏效果却没有统计学差异。由于公众对电话指导的接受程度和配合意愿的影响，第一目击者行CPR率虽有改善，但仍处于较低水平，与国外发达国家有明显差距[29]，因此MPDS指导对复苏效果有无影响还需进一步研究。

综上所述，在努力缩短急救反应时间、提高第一目击者施救率的同时，关注第一目击者和急救人员的复苏质量应成为今后复苏领域研究的方向和重点。

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