邢一兰，陈俊抛，许 光

帕金森病(parkinson disease,PD)最显著的特征为运动障碍。与此同时，还经常伴随着认知及情感障碍，包括抑郁、淡漠、焦虑等[1-2]。情感淡漠与抑郁经常同时出现于PD中，过去的研究者认为情感淡漠是抑郁的一个症状，但是，现在越来越多的研究者发现情感淡漠作为一种特殊的神经心理学综合征，可独立于抑郁存在于PD中[3]。PD情感淡漠的发病率为17%～70%[4]，其高发病率越来越受到学者的重视[5-6]。区分情感淡漠与抑郁，对于PD的病情进展、治疗、预后有重要的提示意义[7-8]。过去的研究主要集中于PD，而无相关的对照组，且在方法学上存在一定的缺陷[9]。因此，本研究将PD、肌张力障碍及正常人情感淡漠做一对比，探讨与其他运动障碍疾病及正常人相比，PD情感淡漠发生率及严重程度，情感淡漠与抑郁是否为PD中互为独立的因素，并进一步探讨其机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年9月—2012年9月广东省第二人民医院收治的PD患者61例为PD组，其中男31例，女30例；年龄40～70岁，平均(60.2±2.3)岁；受教育年限3～12年；病程6个月～9年，平均(7.4±3.0)年。肌张力障碍患者58例为肌张力障碍组，其中男30例，女28例；年龄30～70岁，平均(59.1±1.1)岁；受教育年限2～12年；病程6个月～8年，平均(6.0±2.6)年；扭转痉挛16例，Meige综合征14例，痉挛性斜颈14例，书写痉挛14例。纳入标准：(1)符合2006年中华医学会神经病学分会运动障碍及PD学组制定的PD诊断标准及符合肌张力障碍诊断标准；(2)服从试验程序。排除标准：继发性PD及肌张力障碍患者，伴精神系统疾病或正在服用抗精神病药物、伴有痴呆者、伴有其他神经系统疾病、存在急性或严重的心肺、肝肾、胃肠、内分泌疾病或恶性肿瘤。另选择同时期我院体检健康志愿者60例为对照组，其中男30例，女30例；年龄40～65岁，平均(55.2±2.3)岁；受教育年限3～14年。本研究经广东省第二人民医院伦理委员会审核批准，受试者在详细了解本试验的基础上自愿签署知情同意书。

1.2 方法 由广东省第二人民医院两名主治及以上神经内科专科医师根据纳入及排除标准对患者及健康受试者分别进行筛选，调查患者及健康受试者的人口学特征：包括姓名、性别、年龄、文化程度、病程、用药情况等；调查量表一致性良好，Kappa值为0.85。PD组均接受统一帕金森评定量表(unified Parkinson′s disease rating scale,UPRDS)测评，从精神、行为和情绪，日常生活活动，运动检测，治疗并发症4个方面来评估，分值越高，PD的症状越严重。肌张力障碍组均接受修订版统一肌张力障碍评定量表(unified dystonia rating scale revised,UDRS-revised)来评估其疾病严重程度。受试者均接受简易精神状态评价量表(mini-mental state examination,MMSE)来测评其认知功能，接受汉密尔顿抑郁量表17项版(Hamilton depression scale-17item,HAMD-17)来评定其抑郁情绪，评定标准为：HAMD-17评分<8分，无抑郁；17分>HAMD-17评分≥8分，为轻度抑郁；24分>HAMD-17评分≥17分，为中度抑郁；HAMD-17评分≥24分，为重度抑郁。HAMD-17评分≥8分并符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)中关于抑郁症诊断标准的患者诊断为抑郁。受试者均接受淡漠评定量表(apathy evaluation scale,AES)测评，此量表有18项，于1991年由Marin等人制定，分别从认知、行为、情感及观察者评价几方面对患者过去4周内的情感淡漠做一评估，分值为18～72分，得分越高提示情感淡漠越严重。分为患者自评版、陪护人员评估版、临床医师评估版，本试验采用的是临床医师评估版，评分≥42分被认为存在情感淡漠。

2 结果

2.1 3组一般资料比较 3组年龄、性别、受教育年限比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；PD组与肌张力障碍组病程比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 3组一般资料比较

注：*为χ2值，△为t值，余检验统计量值为F值；-为无此项

2.2 3组各评分比较 PD组UPRDS精神、行为和情绪，日常生活活动，运动检测，治疗并发症评分分别为 (10.89±0.19)、(17.91±0.00)、(12.13±1.13)、(4.15±0.01)分。肌张力障碍组UDRS-revised评分为(15.19±2.80)分。3组MMSE评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组HAMD-17评分和AES评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；其中，PD组和肌张力障碍组HAMD-17评分和AES评分高于对照组，PD组AES评分高于肌张力障碍组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

Table2 Comparison of the MMSE scores,the HAMD-17 scores and the AES scores among the three groups

组别例数MMSE评分HAMD-17评分AES评分对照组6030.00±0.006.93±1.69 18.63±0.81 PD组6127.54±1.128.97±0.93*46.65±2.94* 肌张力障碍组5828.88±0.838.09±1.49*43.68±2.79*△F值0.2385.8727.169P值0.7020.0000.000

注：MMSE=简易精神状态评价量表，HAMD-17=汉密尔顿抑郁量表17项版，AES=淡漠评定量表；与对照组比较，*P<0.05；与PD组比较，△P<0.05

2.3 PD组与肌张力障碍组情感淡漠和抑郁发生率比较 PD组与肌张力障碍组情感淡漠和抑郁发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组情感淡漠+抑郁发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表3 PD组与肌张力障碍组情感淡漠和抑郁发生率比较〔n(%)〕

Table3 Comparison of the prevalence of the apathy and depression between the PD group and the dystonia gourp

组别例数情感淡漠抑郁情感淡漠+抑郁PD组6133(54.1)29(47.5)12(19.7)肌张力障碍组5828(48.3)20(34.5)10(17.2)χ2值9.2008.3705.871P值0.0100.0300.051

3 讨论

情感淡漠主要表现为情感反应降低，其核心为原发性动机的缺乏。情感淡漠与抑郁普遍存在于PD患者中，两者临床表现相互重叠，因此也经常混淆。情感淡漠究竟只是抑郁的一个症状还是独立的综合征？情感淡漠是否可以区别于抑郁独自发生于PD的进展过程中?这些是本研究所关注的焦点。

本研究结果显示，3组AES评分由高到低分别为：PD组(46.65±2.94)分，肌张力障碍组(43.68±2.79)分，对照组(18.63±0.81)分。PD组情感淡漠发生率较肌张力障碍组升高。提示PD与同为运动障碍疾病的肌张力障碍及对照组相比情感淡漠的发生率及严重程度均最高。考虑PD因多巴胺能神经元变性、缺失，导致内侧额叶-基底神经节环路受损或功能不全，空间及时间定位的丧失，进而引起额叶皮质相关信号提取功能减弱，最终抑制额叶皮质选择、启动、维持及转换运动的计划，引起情感淡漠[10-11]。当然，PD情感淡漠还与执行功能之外的皮质功能障碍相关[12]。而肌张力障碍主要累及基底神经节与辅助运动区的环路。故而情感淡漠在PD组的发生率及严重程度均高于肌张力障碍组。

国外相关研究对比不同的对照组，采用不同的评估量表，但结果均支持本研究结论[5，13-14]。Louis等[13]对特发性震颤、肌张力障碍及PD进行对照研究，发现3组的情感淡漠评分均高于正常组，PD组情感淡漠评分最高，并认为情感淡漠可独立于抑郁存在。同样，一项美国学者的研究结果显示，PD患者与肌张力障碍患者相比，情感淡漠的发生率及严重程度更高[5]。

本研究结果显示，PD组情感淡漠及抑郁发生率较肌张力障碍组均升高。两组同时存在情感淡漠及抑郁的发生率无差异，提示情感淡漠可以独立于抑郁出现于PD的疾病进展过程中。

从神经解剖角度来讲，情感淡漠为内侧额叶-前扣带回皮质下环路受损所致，而抑郁则为眶额叶-皮质下环路受损所致。从病理生理角度来讲，不同的神经递质失衡为各自的病理生理基础，多巴胺能神经元及胆碱能神经元缺失易引起情感淡漠，而5-羟色胺的缺乏易引起抑郁。本研究发现两者虽有部分重叠，但确实可以独立存在于PD和肌张力障碍。

既往的国内外研究也支持本试验的结论[15-17]。陆强等[15]应用修订的情感淡漠评定量表及HAMD评定56例PD患者，情感淡漠与抑郁交叉重叠部分为14.29%，是否情感淡漠患者伴发抑郁的发生率无差异，研究认为情感淡漠和抑郁虽部分重叠但两者不同。Kirsch-Darrow等[5]采用淡漠评分量表及贝克抑郁量表对PD及肌张力障碍患者进行评估，发现28.8%的PD患者在出现情感淡漠的情况下没有伴随抑郁，而这种情况未发生在肌张力障碍患者中。应用静息态功能磁共振的研究也发现左侧辅助运动区、右侧眶额皮质及右侧额中回的低频振幅信号能够很好地预测PD患者的情感淡漠评分，而右侧扣带回膝上部的低频振幅信号则能很好地预测抑郁评分[16]。

情感淡漠可以使患者的日常生活活动大量减少，对于患者的失能有着非常重要的影响。在PD中将情感淡漠和抑郁区分开来对于防止误诊、误治非常重要，对于PD所表现的情感淡漠的治疗仍在研究中[18]。基于目前的研究，对于情感淡漠可以应用哌甲酯、左旋多巴等多巴胺能药物或乙酰胆碱酯酶抑制剂等药物治疗，而用于治疗抑郁的5-羟色胺再摄取抑制剂则可能加重情感淡漠。

回顾国内外的研究，多集中于PD，而无相关对照组，或只是应用问卷来评估其抑郁情况，缺乏相关的临床诊断标准，故本研究在应用抑郁量表的基础上，采用CCMD-3中关于抑郁症诊断标准来诊断抑郁，采取多组对照的方法来研究PD患者情感淡漠与抑郁的相互关系，具有一定的优势。但本研究也有一定的局限性，样本量偏少，在今后可扩大样本量，进一步探讨PD患者情感淡漠的发生与相关因素的关系。

总之，通过对PD患者、肌张力障碍患者及正常人的对比研究，本研究发现PD患者相对于肌张力障碍患者及健康者情感淡漠发生率及严重程度最高。情感淡漠可与抑郁独立存在，提示情感淡漠与抑郁无明显相关。

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精神科的情感淡漠定义是指对周围环境缺乏兴趣或引不起相应情感反应，甚至对切身利益有关的事物也无动于衷，以对客观事物和自身情况漠不关心、缺乏相应的内心体验为特点。其核心特点是动机的缺乏，这种缺乏既不是因为意识水平的下降、认知的损害或情绪的低落，也不是因为自身生理情况或外部环境的巨大改变引起的。可表现为目标指向行为、目标指向认知和情绪的减退。情感淡漠是帕金森病较常见的神经精神障碍之一，是在帕金森病的基础上发生的，因此与帕金森病有着密切的关系。