李真华，葛家华，吴 剑，叶 果，张玉莲，黄 闯，周晓红

(重庆市肿瘤研究所头颈外科 400030)

甲状旁腺功能减退是甲状腺术后的一种严重并发症，永久性的甲状旁腺功能减退对患者的生活质量造成严重影响，同时也给术者带来极大的心理压力[1]。国内外文献报道：甲状腺全切除术后暂时性甲状旁腺功能减退的发生率为6.9%～46.0%[2-3]，最高可达68.0%[4]，永久性甲状旁腺功能减退发生率一般为1．8%～35．3%[5]，所以甲状腺术中对甲状旁腺的功能性保护有着极其重要的现实意义；但在手术中原位保留甲状旁腺及其血供从而避免术后出现甲状旁腺功能低下是甲状腺外科领域的难点之一。本研究在甲状腺手术中应用甲状腺淋巴系统的纳米炭负显影技术，把不着色的甲状旁腺与黑染的甲状腺、淋巴结区分开来，可避免甲状旁腺的损伤与误切，从而保护甲状旁腺功能[6],现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年1～6月在重庆市肿瘤研究所头颈外科住院，甲状腺腺叶切除术患者107例，甲状腺癌联合根治术患者43例，采用常规手术方式为对照组；其中男47例，女103例；中位年龄42.7岁(17～78岁)； 2013年7～12月在重庆市肿瘤研究所头颈外科住院，甲状腺腺叶切除术患者103例，甲状腺癌联合根治术患者47例，术中使用纳米炭负显影为对照组;其中男51例，女99例；中位年龄43.1岁(19～81岁)。纳入标准为：(1)临床诊断甲状腺肿瘤，需行甲状腺腺叶切除和(或)颈淋巴清扫术患者；(2)既往和现在无重大精神疾病和意识障碍；(3)自愿参加研究并签订知情同意书。排除标准为：(1)有低钙血症患者；(2)有重大精神疾病和意识障碍患者。两组患者性别、年龄、病情、病理分期等一般资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 观察组：自颈白线切开颈前肌群后，在甲状腺真假被膜间仔细游离，注意不打开侧方及后侧间隙，显露甲状腺前面。使用重庆莱美药业的纳米炭悬混注射液，每剂25 mg。用皮试细针在正常甲状腺组织内多点注射(1～3个注射点)，每个点注射0.1～0.2 mL，不超过0.5 mL，注射完毕后注射点用纱布加压，防止纳米炭悬混注射液外溢污染术野，注射时注意不要直接注入血管内。10 min后，不黑染的甲状旁腺与黑染的甲状腺、淋巴结形成鲜明的颜色对比(图1)，可提高术者对甲状旁腺的辨认，直视下原位保护甲状旁腺及其血供，从而避免甲状旁腺的损伤与误切。切除患侧甲状腺和(或)Ⅵ 区淋巴结行冰冻病理检查。对照组(常规手术组)：常规行冰冻病理检查。手术全部由同一组医生施行。

图1 纳米炭注射后的甲状腺和甲状旁腺

1.3 观察指标及方法 (1)甲状旁腺误切检获情况：病理检查结果。(2)血钙及甲状旁腺素(PTH)监测：监测两组患者术后前3 d血钙、PTH水平，观察患者有无低钙症状，主要包括口唇麻木、手足抽搐等典型缺钙症状。有一次血钙或PTH 降低就视为一过性低钙血症和PTH暂时性减低。(3)所有患者分别于术后第1、3个月后复查血钙、PTH 水平。有一次血钙和PTH降低就视为永久性低钙血症和PTH永久性减低。

1.4 统计学处理 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行处理，计数资料用百分率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

经病理证实甲状旁腺误切观察组发生1例，对照组发生7例；一过性低血钙观察组发生9例，对照组发生27例；永久性低血钙观察组发生0例，对照组发生5例；PTH暂时性减低观察组发生7例，对照组发生21例；PTH永久性减低观察组发生1例，对照组发生7例；差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组术后观察指标比较情况[n(%)]

3 讨 论

甲状旁腺是人体内较小的内分泌腺，甲状旁腺损伤是甲状腺手术中常见的并发症。甲状旁腺受损可导致血钙下降，造成肌肉低钙性抽搐，术后患者只能长期补充钙和维生素D，严重影响了甲状腺手术的治疗效果及患者的生存质量，重者甚至可危及生命。目前，术中对甲状旁腺的辨认依赖于术者的手术经验，但由于甲状旁腺的位置、大小和外观差异较大，特别是下甲状旁腺[7]，给术中辨识甲状旁腺带来了极大的困难。有时难以用肉眼对淋巴结、甲状旁腺及脂肪组织进行区分，尤其是既往有甲状腺手术史或甲状腺癌淋巴结转移者，易造成清扫不彻底[8]。而甲状腺Ⅵ 区淋巴结清扫时则不可避免地要在此危险区进行操作。在甲状腺的精细解剖提出前[9]，同种异体甲状旁腺移植虽已取得一定成功，但这并不意味可以肆无忌惮地处置甲状旁腺，它仅仅是一个补救措施，且移植后的甲状旁腺长期存活情况还有待进一步研究。Kihara等[10]的研究提示：甲状旁腺的自体移植并不能完全恢复其正常功能；而保留甲状腺后被膜及薄层甲状腺组织的甲状腺切除方法对于恶性肿瘤而言也违反了手术原则[8]。大多数的甲状旁腺及其血管的研究均是基于尸体解剖[11]，有学者使用激光多普勒血流仪在术中对甲状旁腺及其血管进行功能性研究[12]，或术中使用亚甲蓝染色，染色前、后分别用接触式内镜观察[13]。郭卫东等[14]在甲状旁腺手术中采用亚甲蓝溶液静脉滴注用于甲状旁腺的定位。Kuriloff等[15]曾将人甲状旁腺移植到无胸腺裸鼠，再用静脉输注抗甲状旁腺抗体BB5-G1结合cibacron blue在受体身上显露甲状旁腺。但这些方法均处于实验阶段，且不易推广，临床上的应用受到很大的限制。目前仍没有化学、物理的方法或生物染料能在术中将甲状旁腺染色标记。因此，术中准确辨认和定位甲状旁腺，原位保留才是第一选择，是预防甲状腺术后甲状旁腺功能减退和低钙血症的关键；对术后防止甲状旁腺功能减退和降低低钙血症的发生率有重要意义。随着纳米技术的不断发展和完善，纳米材料在医学领域的应用越来越广阔。纳米炭混悬注射液临床上作为廓清淋巴结的示踪剂主要被用在胃癌、乳腺癌、宫颈癌等淋巴结清扫术中。该注射液为纳米级炭颗粒制成的混悬液，颗粒直径150 nm，具有高度的淋巴系统趋向性。由于毛细血管内皮细胞间隙为20～50 nm，而毛细淋巴管内皮细胞间隙为120～150 nm，且基膜发育不全；故注射到甲状腺组织内的纳米炭颗粒不进入血管，可迅速进入淋巴管及被巨噬细胞吞噬后进入毛细淋巴管，滞留聚集在淋巴结，使淋巴结黑染。因纳米炭颗粒直径小于光镜检查范围，故不会影响黑染组织的病理检查。有学者发现：甲状腺与甲状旁腺的淋巴引流途径不同[16]，应用甲状腺淋巴系统的纳米炭示踪，纳米炭负显影技术把甲状腺Ⅵ区淋巴结良好的黑染标记，使不黑染的甲状旁腺与黑染的甲状腺及甲状腺周围黑染淋巴结形成鲜明的颜色对比，可提高术者对甲状旁腺的辨认，直视下原位保护甲状旁腺及其血供，从而避免误切甲状旁腺。而且，纳米炭对机体无明显毒性及致畸作用，在体内具有较高的安全性[17]。本组150例患者Ⅵ区淋巴结均在注射纳米炭后10 min逐渐显影，除1例下甲状旁腺周围显影不理想外，其他利用纳米炭把甲状腺Ⅵ 区淋巴结良好的黑染标记，使甲状旁腺与黑染的甲状腺及甲状腺周围黑染淋巴结形成鲜明的颜色对比，更好地识别和保护甲状旁腺及其血供。150例患者术中根据以往手术经验肉眼确认的甲状旁腺均未黑染，且与周围黑染组织对比明显，辨认更容易。从结果看：甲状旁腺误切率由原来的4.67%下降为0.67%；一过性低钙血症发生率由18.00%下降为6.00%，永久性低钙血症发生率由3.33%下降为0%；PTH暂时性减低发生率由14.00%下降为4.67%，PTH永久性减低生率由4.67%下降为0.67%；两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。作者认为在甲状腺手术中应用纳米炭负显影技术，利用不黑染的甲状旁腺与黑染的甲状腺及甲状腺周围黑染淋巴结形成鲜明的颜色对比，能更加准确地辨认和保护甲状旁腺及其血供，特别在颈淋巴结清扫术中作用更明显，避免误切甲状旁腺，从而保护了甲状旁腺功能。也避免了为保护甲状旁腺而遗漏转移淋巴结的不良后果，提高了患者术后生存率及生活质量。纳米炭显影技术作为一种新型术中鉴别手段，具有很大的可行性，值得进一步开发，应用前景令人鼓舞。

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