李亦萌，李 旭，李恩昌

（1北京市中兆律师事务所，北京100027，sugarlemon@qq.com；2西安交通大学第一附属医院，陕西西安710061；3西安交通大学医学院《中国医学伦理学》杂志编辑部，陕西西安710061）

临终关怀

荷兰、比利时安乐死合法化的成效与反思

李亦萌1，李 旭2，李恩昌3

（1北京市中兆律师事务所，北京100027，sugarlemon@qq.com；2西安交通大学第一附属医院，陕西西安710061；3西安交通大学医学院《中国医学伦理学》杂志编辑部，陕西西安710061）

荷兰等国安乐死合法化十年的临床实践显示，请求安乐死的患者人数和实施安乐死案例逐渐增加；主要涉及终末期不可治愈的癌症患者，没有扩大病种范围的现象；有80％的执行案例都上报安乐死复审委员会接受监督；医生未经患者明确请求终止其生命的行为有所减少。这些结果为进一步依法提高患者临终关怀质量、保证患者人格尊严，促进其它国家安乐死立法进程具有积极的意义。

荷兰；比利时；安乐死；行为准则；合法化

时至今日，对终末期重症患者实施医生辅助死亡即安乐死合法化仍然是一个颇有争议的医疗行为和社会问题。［1］自2002年4月，荷兰通过了安乐死法案后，比利时等国也相继通过类似的法案，允许医生在特殊情况下对病人实施安乐死。［2］经过十多年的医疗实践，特别是2014年2月13日比利时众议院通过一项“让重症患儿享有安乐死权利”的法案，这种对临终病人的处置行为和对“安乐死合法年龄不设限”的做法，不仅给进一步做好医生辅助死亡或安乐死工作积累了非常有价值的实践资料，同时也促使人们更加关注重症患者的临终关怀。本文以荷兰和比利时安乐死合法化后的医疗实践为主，分析其带给安乐死立法和医疗行为的影响。

1 荷兰等国安乐死合法化十年实践

终末期重症患者临终的医疗处置决定成为近二三十年来被广为关注的话题，其中争议最大的是患者由医生辅助死亡与安乐死。前者是医生开药，患者自行服用，双方都清楚服药的后果；后者则是由痛苦难忍的患者自愿提出终止生命的申请，医生按照法律规定，经过法定程序认可，在有人监督的情况下，由医生对提出申请的患者施行药物注射，使患者无痛或安乐离世。［3］

1.1 辅助死亡合法的法律要求

目前，世界上辅助死亡合法化的国家有荷兰、比利时、卢森堡、瑞士，其实施辅助死亡合法化的法律规则见表1。［4］

表1 辅助死亡合法化国家的法律框架

1.2 辅助死亡合法的行为准则

荷兰和比利时是世界上安乐死合法化后医疗实践最多的两个国家，两国均有安乐死严格的行为准则要求。［5］

其实质性要求包括：①患者安乐死的请求必须出自自愿并经过深思熟虑，经反复提出而不是患者受外部压力做出的决定；②患者必须处于医疗上治疗无望的持续状态，且因疾病或事故导致的严重和无法治愈的情况使其不可忍受的身心痛苦无法解除；③患者的痛苦必须是长期持续的且不能忍受的；④医生必须告诉患者其病情和预后；⑤医生和患者都必须清楚患者本人的病情没有改善的希望；⑥医生必须以适当的医疗技术终止患者的生命。

并在程序性上要求：①实施安乐死的医生在操作之前必须咨询另外一位医生；②实施安乐死医生必须上报该安乐死病例给有关部门，以便其进行复审。

1.3 辅助死亡合法的登记制度

在安乐死施行监督方面，两国均管理得十分严格：皆要求实施安乐死的医生向复审委员会递交一份安乐死合法要求的登记表。在比利时，实施安乐死的医生必须直接向联邦安乐死管理与评估委员会递交完整填写的匿名登记表。在荷兰，如同其他非自然死亡病例一样，实施安乐死的医生必须通知医疗检察官，递交完整填写的实名登记表给医疗检察官并附上其它法律规定的诸如被咨询医生的报告等的资料。然后，医疗检察官将对安乐死是如何实施，使用了哪些药物等内容进行审核，并将该审核结果和医生完整填写的登记表一并递交给五个区域性安乐死复审委员会中的一个。两国现行使用的登记表见表2，其中有些属于保密的问题。［5］

表2 安乐死登记表内容

续表

从表中看出，比利时的登记表由两部分组成，一部分为公开内容，包括患者的年龄、性别、死亡的地点和日期、安乐死的程序等，另一部分为封存内容，包含患者、医生和其他人员的身份，复审委员会可以决定揭秘匿名，从医生处获得进一步的信息。而荷兰使用的登记表，报告医生的姓名是公开的，复审委员会可以直接接触医生，以获得更多的信息以便澄清问题。

1.4 辅助死亡合法的管理

医生递交登记申请后，复审委员会对医生提交的案例进行研究，决定其是否符合法律的规定，是否遵循了安乐死行为准则要求，见表3。［5］

表3 安乐死的管理程序

续表

采用这样的管理程序，截止目前在比利时还没有1例安乐死的案例被转至法院做进一步鉴定。而在荷兰安乐死合法化的前4年里，仅有16例（占所有安乐死报告案例的0.21％）被转至法院做进一步的司法鉴定。［5-6］

按照报告-管理-评估的程序，两国的安乐死复审委员会需要依法起草关于报告安乐死案例的总结报告，将结果告知公众，评估该项法律的执行情况，并为该法律的适应性修改提出建议。在比利时，这些总结报告每两年直接呈送给议会，而在荷兰，复审委员会除了将审核的所有安乐死案例通知执行医生、并匿名公布在复审委员会官方的网站之外，其年度报告同时送至卫生、福利和体育运动部长，以及司法部长，由其向议会报告。

1.5 辅助死亡合法的医疗实践

上述两国安乐死合法化后，在临终关怀实践的变化趋势、安乐死案例的人数变化、医生对难以忍受痛苦的认识、安乐死手段的有无滥用、安乐死实施过程中存在的问题、依据实践结果对安乐死合法化推广的争论等方面已有许多的相关报道。［4，6-7］

在选择安乐死或医生辅助死亡的患者中，癌症患者占绝大多数，其次是肌萎缩侧索硬化、多发性硬化或心血管疾病等，与安乐死合法化之前的病种没有区别。［5，7］申请者的年龄因国家不同略有差异，但均以60～86岁年龄组为多，大约占申请者总数的50％，总体以白人、男性、已婚和受教育程度高者多见。另外，多数国家施行安乐死的地点选择在医疗机构，荷兰的患者则多接受全科医生在家里实施安乐死。这些特点说明请求安乐死或医生辅助死亡患者人数的增加，并非医生扩大安乐死病种范围或滥用安乐死行为准则的结果，而与安乐死合法化使患者对安乐死的信任程度有所提升有关。

2 安乐死合法化实践引发的思考

在荷兰、比利时安乐死合法化后的十多年里，国外的法律、新闻、学术界以及社会民众对其非常关注，从荷兰等国安乐死合法化的实践可以看出，随着医生和护士对安乐死合法化的深入理解和医疗实践的不断开展，请求安乐死的患者人数和实施安乐死案例稳步增加；安乐死的医疗实践仍主要涉及终末期不可治愈的癌症患者；有80％的执行案例都上报安乐死复审委员会接受监督；医生未经患者明确请求终止其生命的行为有所减少。［8］这样的结果，会让医生在选择疾病不可逆转患者的临终处置方式时更加慎重，依法履行医生责任，笔者根据上述两国安乐死合法化的实践对其经验总结如下，其中也有进一步做好相关工作的建议：

2.1 熟悉安乐死法则

安乐死合法化法明晰了对患者临终处置方式和医务人员的责任，使包括请求安乐死在内的绝大多数终末期病人的境遇得到了明显的改善。但临床实践中依然存在如何区分安乐死与争议不多的姑息性镇静处理的界限问题，医生报告为姑息性对症治疗或终末期镇静处理的案例被医学检察官复审为安乐死或医生辅助性自杀的案例仍高达20％。因此，需要医生在熟悉患者的社会经济背景、医疗情况和宗教信仰的基础上，加强对安乐死法律法规的学习和理解，进一步熟悉安乐死法律法规对医生的责任和患者临终处置方式的规定，增加对患者会在什么情况下选择辅助死亡的认知，了解患者选择终止生命的不同方式与道德和文化价值观的关系。

2.2 严格履行案例报告职责

按照安乐死立法的要求，每一例安乐死的案件应在施行后一定时间内向安乐死复审管理委员会报告。但实际情况并非如此，荷兰近期安乐死案件漏报率约为20％，这些漏报案件的详细情况更值得关注。虽然一些调查表明，这些漏报的案件中，被医生应用了阿片类药物，认定为属于姑息或终末镇静处理的案件占39％，认定为减轻症状的案件占27％；有十分之三的医生不知道安乐死案件必须上报；正确认定安乐死的医生仅占21％。［3］因此，对于医生如何解释案例漏报的行为、医生本人关于加速患者死亡的价值取向、是否与患者及家属就安乐死进行过讨论、以及漏报案件与患者及家属之间是否讨论的关系等问题的阐述，不仅有助于揭示有关安乐死尚未解决的伦理学或医学临床上存在的根源问题，也有助于督促安乐死案件的上报，起到对安乐死的法律与社会监督。

2.3 坚持案件评价制度

相对于比利时的安乐死案件管理办法，荷兰的做法更为可取。［6］通过向施行安乐死的医生反馈复审结果，并定期向社会民众公告，使案件复审委员会的反馈和报告起到不断更新医生掌握的安乐死实践的知识，培养医生按要求上报安乐死案件的主动性，提高安乐死医疗实践质量等作用，还对社会民众进行法律知识普及，体现出其重要的教育价值。这种监管措施的主要目的就是要鼓励医生保证其安乐死医疗实践的质量，上报他们施行的安乐死案件以接受审核，从而实现了对安乐死实践的法律监督。另外，关于医生对于法律和安乐死行为准则要求掌握的信息，以及关于医生施行安乐死医疗行为的系统反馈，是能否取得社会对该项法律落实进行有效社会监督的关键，也是对进行患者临终处置这种具有深远影响的医疗行为能否产生良好效果的条件保障。虽然难以做到对安乐死的医疗实践进行绝对的监管，但逐步建立有效的监管体系还是社会追求的目标。

2.4 提高临终关怀质量

目前对临终患者的生命处置，除了合法的安乐死、医生辅助自杀外，还有争议较少的撤除或拒绝维持生命的治疗，强化减轻疼痛或其他症状，以及不合法的对未经请求的患者实施主动死亡等处置方法。能否将现代医学、医学伦理学、法学以及社会学等不同的观点相结合，从以人为本的角度，满足终末期痛苦难忍患者安乐离世的愿望？荷兰等少数几个国家在这方面先迈出了极具积极意义的一步。

最后，笔者还要特别强调的是，虽然我国请求安乐死的患者不时出现，但我国尚未制定安乐死的相关法律，积极的安乐死在我国尚属违法，不可施行。这是每一个医疗工作者必须明确的。

我国不少有识之士都在积极推进安乐死立法，荷兰等国的安乐死立法及实践对我国安乐死立法的相关细则的制定无疑具有重要的参考意义。我们应进一步研究分析其成效及存在的问题，为我国安乐死立法及终晚期病人的临终关怀等提供借鉴。

［1］Lydi-Anne Vézina-Im，Mireille Lavoie，Pawel Krol，et al.Motivations of physicians and nurses to practice voluntary euthanasia：a systematic review［J］.BMC Palliat Care，2014，13：20.

［2］Raphael Cohen-Almagor.First do no harm：pressing concerns regarding euthanasia in Belgium［J］. Int Jof Law and Psychiatry，2013，36：515-521.

［3］van Tol DG，Rietjens JA，vander Heide A.Empathy and the application of the‘unbearable suffering’criterion in Dutch euthanasia practice［J］. Health Policy，2012，105（2-3）：296-302.

［4］Steck N，Egger M，Maessen M，et al.Euthanasia and Assisted Suicide in Selected European Countries and US States Systematic Literature Review［J］.Med Care，2013，51（10）：938-944.

［5］Smets T，Bilsen J，Cohen J，et al.The medical practice of euthanasia in Belgium and The Netherlands：Legal notification，control and evaluation procedures［J］.Health Policy，2009，90（2-3）：181-187.

［6］Rietjens JA，vander Maas PJ，Onwuteaka-Philipsen BD，et al.Two Decades of Research on Euthanasia from the Netherlands.What Have We Learnt and What Questions Remain［J］.JBioethical Inquiry，2009，6：271-283.

［7］Smets T，Cohen J，Bilsen J，et al.Attitudes and Experiences of Belgian Physicians Regarding Euthanasia Practice and the Euthanasia Law［J］.J of Pain and Symptom Management，2011，41（3）：580 -593.

［8］Onwuteaka-Philipsen BD，Brinkman-Stoppelenburg A，Penning C，et al.Trends in end-of-life practices before and after the enactment of the euthanasia law in the Netherlands from 1990 to 2010：a repeated cross-sectional survey［J］.Lancet，2012，380（9845）：908-915.

〔修回日期2014-07-26〕

〔编 辑 商 丹〕

Effect and Reflection on Euthanasia Legalization in Netherlands and Belgium

Li Yimeng1，Li Xu2，Li Enchang3
（1 Zhongzhao Law Office of Beijing，Beijing 100027，China，E-mail：sugarlemon@qq.com；2 The First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China；3 Editorial Department of Chinese Medical Ethics，Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China）

At the end of life decision making，there is a societal debate on two distinct behaviors ofmanagement：one is to keep the traditional goals such as curing diseases and prolonging life and the other nowadays insists on the pursuit of benefits of patients and of a good quality of dying as an important goal.The Netherlands and the other western countries are the few places in the world where euthanasia and physician-assisted suicide are legal under specific circumstances.The results come from their clinical practice for the last ten years demonstrated that the frequency of euthanasia requested and granted has been increasing gradually，euthanasia and physician-assisted suicide is stillmostly undertaken in the context of a terminally cancer patient and did not shift to different patient groups.As required by Dutch law，about80％of cases and the frequency of ending of lifewithout explicit request continued to fall.An in-depth analysis of these caseswill play an active role in improving the quality of end -of-life practice，giving the vulnerable a death with dignity and informing the debate on legalization of euthanasia or physician-assisted suicide in other countries.

Netherlands；Belgium；Euthanasia；Standards of Behavior；Legalization

R-052

A

1001-8565（2014）04-0488-05

2014-06-16〕