卿立金 吴 伟

（广东省广州中医药大学第一附属医院心血管科，广州 510405）

临床思维对临床诊疗起着决定性的作用，只有具备正确的临床思维能力，才能把握疾病发生、发展的变化规律，进行有效的防治。良好的临床思维能力是合格医学生必须具有的基本能力，中医临床思维更具有自身的特点。临床带教过程中，注重医学生临床思维能力的培养是医学教育过程中极其重要的组成部分。

在临床带教中我们发现大多医学生基础理论与临床实践能力严重脱节，医学生在临证时不知如何运用所学理论知识解决临床医疗实际问题，临床思维方法简单、混乱。因此，临床带教中要注意培养医学生养成正确的临床思维模式，引导学生学会用中医学的临床思维方法认识、理解、思考临床所遇到的问题。在临床工作中，我们认为辨病为先，辨证为次应该是现代中医临床思维模式[1]。在临床带教过程中，我们重视培养学生辨病为先，辨证为次的中医临床思维方式，强化中医临床思维的训练，取得较好的教学效果。

1 “辨病为先，辨证为次”思维模式[1]

辨病、辨证是中医特色。辨病与辨证相结合是目前普遍接受的模式，但具体结合方式有不同看法。笔者认为辨病为先，辨证为次是现代中医最常用的临床思维模式。疾病的病名是对该病全过程的特点与规律所作的概括与抽象[2]。辨病即对疾病的病种作出判断，着眼于疾病整个过程的病理演变，从整体、宏观水平认识疾病的病位、病性、病势、邪正关系及疾病的发展变化规律。清代名医徐灵胎 《兰台轨范·序》指出：“欲治病者，必先识病之名。能识病名，而后求其病之所由生……然后考其治之之法。”

证是中医所特有的概念，是对疾病发展所处某一特定阶段的病位、病因、病性及病势等所作的病理概括。辨证应在辨病基础上进一步辨证，在辨病框架下辨证。因辨病着眼于疾病整个过程病理演变，在辨病前提下辨证，有助于辨证从整体水平认识疾病的阶段、病位、病性、病势；有整体认识，又有阶段性认识，可以动态把握疾病发生、发展的变化规律，准确辨别病因、病性、病位。单纯辨证，只侧重于疾病某阶段的病性、病位，不能把握疾病总体病变规律。因此，辨病为先，辨证为次是在中医学理论指导下辨病辨证论治的一种现代中医的临床思维模式，是符合现代中医临床实际的诊疗模式。

2 临床思维能力的培养

2.1 首先辨病 实习医学生通过中医四诊，通常只能掌握临床症状、体征表面特点，若临床症状复杂就更难抓住主要矛盾，如患者气促、呼吸困难、心悸、双下肢水肿、头晕、头痛、耳鸣、失眠等来诊，学生很难对各种现象进行全面分析，缺乏综合判断的能力，更无从辨证论治。在临床带教中，我们要求学生独立思考，分析，首先进行疾病病名的诊断，即首先辨病。作为新一代的现代中医，我们要求学生在临床实践中，辨病既要辨中医的病，又要辨西医的病，把现代医学诊断融入中医的理论体系。对于上一例患者，引导学生分析归纳中医诊断为 “心衰病”，西医诊断为“慢性心力衰竭”。明确疾病的诊断，就能知道 “心衰病”的全过程的特点与规律，从整体、宏观水平认识“心衰病”病位、病性、病势、邪正关系、疾病的发展变化规律及用药物点。

在临床带教中，有学生提出辨证论治是中医的特色，只要辨证正确，有是证用是药，就能取得很好疗效，而且中医讲 “异病同治”、 “同病异治”，不用辨病。这种想法可能是错误的，是对中医辨证论治的误解。不同疾病，有可能出现相同的证，治则治法相同，若是用相同的方药，不同疾病疗效肯定不同。如同是肝气犯胃证，有辨病为胃痛 （消化性溃疡），有辨病为癥瘕 （胃癌），可见两者疗效、预后明显不同。只辨证论治可以改善某阶段的临床症状，但并不完全意味着疾病的痊愈或好转。如眩晕 （高血压病）辨证治疗后患者头晕头痛症状消失，但并不意味着疾病的痊愈。有时还可能掩盖疾病的病情，如结肠癌早期出现血便、脓血便，里急后重症状，辨证治疗临床症状可能消失，但病情却进一步发展，可能延误早期手术治疗的时机。

因此，在临床带教中，首先是培养学生辨病的能力，强调辨病为先，培养学生首先辨病、在辨病的前提下进一步辨证的现代中医临床思维方式。

2.2 辨病前提下辨证 辨证是中医学特色，是中医医学生必须掌握，也是最难掌握的部分。在临床带教中，笔者要求学生先辨病，在辨病基础上进一步辨证。指导学生要坚持传统望闻问切宏观辨证，但同时也注重培养学生利用现代科学技术进行微观辨证。现代科学技术选择的前提是首先辨病。只有辨病清晰，才可有的放失针对性的选择，指导中医的辨证。如辨病为胃痛 （消化性溃疡）可借助胃镜望诊患者胃黏膜局部情况；辨病为心痛 （冠心病）可运用冠脉造影及血管内超声观察血管局部改变，指导更精确辨证，使宏观辨证与微观辨证有机结合。

辨病前提下辨证，能使辨证简化，学生易于掌握、运用。辨病准确便可根据疾病的一般演变规律而提示常见的证型，判断病情的轻重预后。有些患者临床症状多样，学生很难抓住主症，难于辨证。辨病明确能指导学生把握辨证。如在临床上，我们专科把心衰病只分为 “气阴两虚，血瘀水停”及 “心阳亏虚，血瘀水停”两个主要证型。学生只要先辨病，辨证就很容易掌握，指导组方用药。

2.3 辨证基础上组方用药 中医处方强调辨证论治，理法方药。但医学生在临床中经常存在困惑：中医辨证相同，临床处方各异。如辨证为瘀血阻滞，辨病为腹痛处方以少腹逐瘀汤为主，辨病为胃痛则以失笑散合丹参饮为主。可见，辨病不同，相同辨证处方各有特点。清代名医徐灵胎也指出： “一病必有主方，一方必有主药。”在临床带教中，笔者强调在辨病前提下辨证，针对不同疾病，不同病理环节，选择不同的方药，有助于提高临床疗效。如准确辨病为 “胸痹心痛” （冠心病心绞痛），就可把握贯穿整个病程的病机之共性——“心脉瘀阻”，主要治法为活血化瘀，选药应为活血化瘀药，再佐与温阳散寒、涤痰泄热、行气解郁、益气、养阴等法。在辨病前提下辨证，再指导理法方药，医学生易于理解、掌握、加减运用。

3 小结

在临床带教中，我们以 “辨病为先，辨证为次”的思想为指导，强化医学生在临床实践中首先辨病，在辨病前提下辨证，病证结合，组方用药的中医临床思维方式。通过对医学生临床思维能力的培训，我们发现辨病为先，辨证为次的临床思维方式能使医学生在较短时间内形成正确思维方式，引导学生学会用中医学的临床思维方法认识、理解、思考临床所遇到的问题，在今后的临床带教中值得广泛推广。

[1]吴伟，卿立金.“辨病为先，辨证为次”——现代中医临床思维模式的思考[J].中医杂志，2010，51（12）：1061-1063.

[2]朱文锋.中医诊断学[M].上海：上海科学技术出版社，1995.