王明明

（江苏省南京中医药大学第一临床医学院，南京 210029）

汪受传教授现为南京中医药大学国家级重点学科中医儿科学学科带头人、国务院学位委员会中医学中药学学科评议组成员、世界中医药学会联合会儿科专业委员会会长，从事中医儿科临床、教学、科研工作30余载，学验俱丰，擅于辨治小儿疑难病证。兹将汪老辨治小儿哮喘的经验总结如下，以飨同道。

1 哮喘迁延期治从祛风化痰扶正

众多学者将哮喘分为发作期和缓解期进行治疗，汪老提出小儿哮喘应当分为发作期、迁延期和缓解期[1]。汪老在临证中发现，小儿哮喘急性发作经治疗缓解后，常有部分患儿表现为咳喘明显减轻但未完全平息，安静时不咳喘，活动则咳喘、喉中痰鸣，这种情况往往会持续一段时间，汪老将这一时期定义为哮喘迁延期。汪老认为小儿哮喘的外因以寒温失调、感受风邪诱发者居多，痰又为哮喘发作的夙根，痰的产生与肺脾肾亏虚水液代谢失常有关，迁延期属邪实正虚，实在风痰内着留恋不解，虚在肺脾肾三脏不足，风痰恋肺未能完全消除，故常气逆未平，但肺脾肾亏虚之证已显，临床可见哮喘减而未平，静则气息平，动易喘鸣作，且迁延日久，形成虚实夹杂之证。汪老认为迁延期当标本兼治，祛邪治在肺，需祛风涤痰降逆平喘，扶正当分辨肺脾肾分别补益。

临证分为风痰内蕴、肺脾气虚和风痰内蕴、肾气亏虚两个证型。风痰内蕴、肺脾气虚者伴见肺气虚与脾气虚的表现，多见于素体肺脾不足、咳喘迁延的患儿，肺气虚者面色少华、易于出汗、平素易感冒、晨起及吹风后易喷嚏流涕，脾气虚者面色萎黄、神疲乏力、纳谷不振、大便稀溏，汪老选用祛风化痰、补益肺脾的二陈汤和人参五味子汤加减治之，常用陈皮、清半夏燥湿化痰，党参、五味子补气敛肺，茯苓、白术、甘草补气健脾，防风、僵蚕、地龙祛风化痰，若喘鸣发作较多加炙麻黄、葶苈子涤痰平喘，喷嚏频频加辛夷、苍耳子祛风通窍，出汗多加煅龙骨、煅牡蛎收敛止汗，痰多色黄者，加浙贝母、全瓜蒌清肺化痰，纳谷不振加鸡内金、焦六神曲消食化积，大便溏薄加炒扁豆、薏苡仁化湿健脾。

风痰内蕴、肾气亏虚者伴见肾气虚的表现，多见于禀赋不足及哮喘迁延日久不愈之患儿，表现为上盛下虚，上盛肺实，可见喘促胸满，咳嗽痰鸣，痰多稀白易咯，下虚肾虚，可见喘息无力，动则尤甚，面色欠华，畏寒肢冷，小便清长，神疲纳呆，汪老以泻肺袪痰、补肾纳气之法治之。偏于上盛选用苏子降气汤加减，常用苏子、杏仁、前胡、清半夏降逆化痰平喘，厚朴、陈皮理气燥湿化痰，肉桂温肾纳气行水，紫菀、款冬花温润化痰平喘；偏于下虚选用都气丸合射干麻黄汤加减，常用山萸肉、熟地黄、补骨脂补肾培元，山药、茯苓健脾益气，款冬花、紫菀温肺化痰，清半夏、细辛、五味子化饮平喘，麻黄、射干宣肺祛痰；动则气短加胡桃肉、紫石英、诃子纳气温补，畏寒肢冷加制附片、菟丝子温肾散寒，痰多色白加白果、芡实补肾健脾化痰，发热痰黄稠加黄芩、冬瓜子、鱼腥草清热化痰。

2 哮喘缓解期治从固本御风

汪老根据反复感受风邪易致哮喘反复发作的发病特点，临证选用玉屏风散为主加减治疗哮喘缓解期的患儿[2]。感受风邪与哮喘小儿肺气虚弱、外邪易乘虚而入有关，而肺气虚弱之小儿因卫表不固故易于汗出，汗出后更易感受风邪，故汪老选用古人治疗表虚自汗的玉屏风散以补肺益气，充实肌表，使外有所卫，风邪难以乘隙感触。肺气虚弱，卫表不固之的缓解期患儿常表现为面色苍白、气短懒言、喷嚏时作、易患感冒、自汗盗汗等，汪老皆予玉屏风散加减调治来抗御风邪，以达到减少哮喘发作的目的。

汪老还认为在哮喘缓解期，虽然因为易感风邪致哮喘反复发作与小儿肺气虚弱密切相关，但因肺与脾肾在主气和主水液代谢方面的密切关系，除了肺气虚弱外，哮喘缓解期还应有脾肾不足之情形，且不仅有气虚不足，还可见气血阴阳皆不足，因此，在缓解期的辨证不仅要进行脏腑辨证，还应将肺脾肾三脏辨证与气血阴阳辨证结合起来[2，3]。汪老认为，哮喘缓解期临床常见肺脾气虚和肺肾两虚，这两者中又以肺脾气虚更为多见。肺脾气虚者汪老以玉屏风散合异功散加减治疗，若汗出甚加煅龙骨、煅牡蛎固涩止汗，若痰多而稀加清半夏、厚朴燥湿化痰，若纳呆腹胀便溏加焦山楂、砂仁、豆蔻仁醒脾开胃。肺肾两虚尚有阴虚和阳虚之分。肺肾阳虚者汪老以金匮肾气丸加减治疗，虚喘显著加蛤蚧、冬虫夏草补肾纳气，咳重加款冬花、紫菀止咳化痰，痰多清稀加清半夏、陈皮燥湿化痰，夜尿频多加益智仁、菟丝子、补骨脂补肾固涩。肺肾阴虚者汪老以麦味地黄丸加减治疗，火旺者加知母、黄柏，或以知柏地黄丸加减育阴清热，盗汗甚者加牡蛎、浮小麦敛阴止汗，潮热者加青蒿、鳖甲、地骨皮清退虚热，呛咳不爽，痰黏难咯者加川贝母、百部、南沙参润肺止咳，口干欲饮者加天花粉、石斛、芦根生津止渴。

因此针对小儿哮喘缓解期特点的治疗，除了通常所用的补益肺气之法，尚应根据肺脾肾三者之间的关系，补益肺脾肾之气血阴阳，最终达到固本以御风之目的。

3 用法用量适应儿科特点

小儿脏腑娇嫩，形气未充，属 “稚阴稚阳”之体，且小儿脏气清灵，对治疗反应灵敏，用药稍呆则滞，稍重则伤，因此临床治疗时，要根据患儿的体质强弱、病邪轻重等情况灵活掌握药物的用法用量，处方应寒不伤阳、热不伤阴、补不碍滞、泻不伤正。

汪老认为在治疗小儿哮喘发作期时虽当攻邪以治其标，但应注意不得妄用攻伐，即便有是证而用是药，也应中病即止，或衰其大半而止，以免耗伤小儿正气。麻黄味辛微苦而性温，归肺、膀胱经， 《本草正义》谓： “麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，是为治感第一要药，虽曰解表，实为开肺，虽曰散寒，实为泄邪，风寒固得之而外散，即温热亦无不赖之以宣通”。故用治哮喘，甚为适宜。汪老认为麻黄虽经适当配伍可用于寒、热、虚、实各种咳喘病证[4]，如属寒性哮喘者麻黄可与桂枝、细辛、干姜、姜半夏相配，属热性哮喘者麻黄可与杏仁、石膏、黄芩、桑白皮相配，属外寒里热者麻黄常与桂枝、杏仁、石膏、黄芩相配，属肺实肾虚者麻黄则与细辛、法半夏、干姜、五味子、附片、熟地黄、磁石、黑锡丹相配，但因其辛温，性主升散，能发越阳气，如服用过久或剂量过大，有耗气伤阴之弊，故头额汗出、心悸不宁、喘息急促、有喘脱预兆者，以及痰少黏稠、咽干口渴、手足心热、舌光红少苔、脉细数等真阴亏损者禁用。哮喘患儿反复发作，体质不虚者甚少，临床以体虚兼外感最为多见，例如寒喘兼阳虚的患儿在急性发作时，尽管有流涕呛咳，甚或恶寒发热等外感症状，当用麻黄宣肺散寒，但治疗时应注意宣肺而不耗气，不可过剂，致发变端。

小儿 “稚阳未充，稚阴未长”，阴阳二气皆未充实完善，根据阴阳互根的理论，补益阴阳过程中尤应重视阴阳同调。汪老认为在治疗小儿脾肾阳虚哮喘时，应温阳不忘阴中求阳，且用药不可过于温燥，否则易导致阴阳转化，影响疗效，同样在治疗小儿哮喘肺肾阴虚证时，应补阴不忘阳中求阴。例如，汪老认为紫河车能补肺益肾，益气养血，尤其适用于肺肾两虚证患儿，紫河车虽性温，但补阳之力缓和，不腻不燥，作用温和持久，可配合其它养阴之品用于肺肾阴虚证，因无阳则阴无以化，故阴阳同调。汪老指出在补益肺肾之阴时，用药也不宜太过滋腻，以防碍滞脾运，必要时应加用扶助运化之品，如苍术、焦山楂、神曲、炒谷芽、炒麦芽、陈皮等。因脾胃为后天之本，小儿的生长发育，全靠脾胃化生精微之气以充养，疾病的恢复也有赖于脾胃健运生化，治疗中应重视小儿脾常不足的特点，处处顾及脾胃之气，切勿使之损伤[4]。

《丹溪心法》中之玉屏风散，方中重用白术意在健脾胃以实表，而小儿哮喘缓解期常是肺脾两虚兼见，黄芪走肺脾两经，白术归脾胃两经，故汪老将古方剂量进行了调整，使之更适合小儿哮喘的病机特点。黄芪、白术、防风的剂量比例为3∶2∶1，黄芪为君，白术为臣，以达到肺脾同治之目的，另加防风走表祛风。

[1]汪受传，虞坚尔.中医儿科学[M].第九版.北京：中国中医药出版社，2012：108-110.

[2]王明明.汪受传从肺论治小儿哮喘缓解期的经验[J].辽宁中医杂志，2001，28(8)：466-467.

[3]王明明.汪受传教授治疗小儿肺系疾病经验介绍[J].中华中医药杂志，2011，26(11)：2602-2604.

[4]汪受传，赵霞.中医儿科学难点解析[M].北京：中国中医药出版社，2007：79，81.