文 辉

（江西省萍乡市中医院肾病科，萍乡 337000）

慢性肾衰竭 （CRF）是指各种原因造成慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持基本功能，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征。CRF无论是原发性还是继发性原因所致，一旦肾功能出现异常以后，均成进行性发展，直至发展成终末期肾衰竭 （ESRD）。我国慢性肾脏病的患病率在全世界居首，而其中最终发展成CRF甚至ESRD的患者在全世界同样排名前列。虽然目前西医的腹膜透析、血液透析、肾脏移植技术日渐完善，甚至部分省、地区血液透析已实行免费，但是随之而来的各种透析并发症以及相对高额的医疗费用，还是给这部分患者带来了相当大的压力。中医中药在CRF领域中的作用一直以来都是值得肯定的，最为关键的地方是中医中药在治疗CRF时具有副作用小、费用相对低廉、疗效肯定的特点。中医素有 “理、法、方、药”的说法， “理”是摆在首位的，因此深入探讨中医治疗CRF的 “理”，有助于我们在临床上更好的治疗CRF。本文基于这个目的，对近两年来中医关于CRF的病机研究进展进行综述，并就今后CRF的治疗提出看法以及展望。

1 古代医家的认识

CRF在中医古代文献中没有记载，也无专门的论述。但根据其临床表现可以归属于中医的 “水肿”、“癃闭”、 “关格”、 “肾风”、 “虚劳”、 “溺毒” 等范畴。在 《伤寒论·平脉法》、 《证治汇补·癃闭附关格》、《诸病源候论·大便病诸候中》、 《素问·奇病论》、 《重订广温热论》等书中散见一些相关的病机记载，如“邪气隔拒三焦”、 “溺毒入血”等，这与现代的一些观点相似，可认为是CRF最早的病机记载。

2 现代医家的认识

现代医家对CRF病机的认识从整体上都是分为正虚和邪实两个方面，且以正虚为主。陈琪等[1]通过研究 《金匮要略·虚劳病脉证并治》，认为CRF的病机为五脏虚损，气血阴阳不足。并由此提出CRF的治则：一是甘温健脾，斡旋中洲，通过运用甘温药物健运脾胃，使气血生化有源，治疗上使用如黄芪建中汤、黄芪建中加半夏汤、小建中汤等方药；二是补肾填精，扶正固本，治疗上使用补肾填精、化阳通气之品，甚至大温大热之药温补命门，来培补先天，常选用如八味肾气丸、天雄散之类方药；三是慢病缓图，兼顾标本，作者认为正气亏虚，机体易受邪气侵袭，但单独祛邪又容易伤正，故提出扶正祛邪、标本兼顾的治法，具体方药如薯蓣丸以及大黄蛰虫丸等。

钟建[2]认为由于慢性肾衰竭病变过程中，邪壅经络，气机不畅，邪不得散，血不得行，津不得布，津血停留，化生痰浊瘀血，日久痰浊、瘀浊相互搏结，反复日久，耗伤脏腑气血津液，从而造成浊毒内壅、气滞络阻、脾不升清、胃失和降、阴血耗伤、气虚血郁等诸多证机变化。浊毒黏腻、性烈暴戾，决定了病程缠绵迁延，而在与正气的邪正相争中，往往有时会占有较大优势，从而成为CRF病情演变进展的决定性力量。提示从 “浊毒致病”理论切入，更能直接地指导慢性肾衰的中医临床治疗及基础研究，从而明显延缓病情的进展，改善患者预后。

何晖[3]认为CRF的发病机理与肺、脾、肾三脏水液代谢及脾、肾统摄固藏功能失常有关。由于肺、脾、肾亏虚，肺虚不能通调水道，脾虚不能运化水湿，肾虚气化无权，水湿内停，泛溢肌肤或水肿，脾失统摄，肾失固摄，精微外泄故尿有蛋白、红细胞。气虚推动无力，血行不畅致血瘀，水湿阻滞，气机不畅亦致血瘀，水湿内停不归正化，聚而成痰成饮。可见，该病全过程中始终存在着本虚标实的病理机制，本虚以肺脾肾气虚，阳虚为主，标实在于水湿，瘀血，痰浊。作者遵循本病的病因病机，以补肾活血为大法，标本兼顾，治标不忘顾本，补虚兼以祛邪，结果表明优于单纯补虚或单纯祛邪。

叶长寿[4]认为CRF的病机特点为脾肾阳虚而致水毒内蕴，阻遏气机，浊邪壅塞三焦，日久瘀血、湿浊、浊毒、痰饮、水邪内聚，脾肾虚衰为本，瘀毒留滞、湿浊内蕴为标。本虚标实，正虚邪实，虚实夹杂，湿浊内壅，肾络瘀阻是重要病机。并由此提出CRF的主要治法为补阳泄浊法。

肖波飞[5]总结了陈良春老中医治疗CRF的经验，陈老认为CRF病机关键是脾肾虚衰、浊毒潴留。病性以虚为本，实为标。虚有气虚、血虚、阴虚、阳虚、气血两虚、阴阳亏虚、气阴两虚之不同，脏腑则有脾肾亏虚、肝肾亏虚等之别；邪实有湿浊、瘀血、水停、外邪、痰热等诸种。病位以脾、肾为中心，涉及肝、心、肺等脏。

刘迎迎[6]认为CRF多由水肿、淋证、痹证、消渴等疾病迁延而成，以脾肾虚衰为本，湿浊瘀血为标。病变脏腑主要在脾肾，可涉及心肺肝。脾肾虚损，正气耗伤，易于感邪，邪毒长期内伏于机体而致本病。脾主运化，肾主蒸腾气化及封藏，故脾肾虚损时可导致水液代谢异常，积聚于内而成湿浊；气虚鼓动无力，复加湿浊内阻，血不循经而成瘀血，从而表现为虚实夹杂、寒热错杂之证。同时根据CRF的病机特点，拟定了健脾益肾、降浊化瘀的治法。

曹田梅[7]总结了国医大师张琪治疗CRF的经验，张老认为虽然CRF以脾肾虚损为病机关键，但脾虚运化失司，水湿内停；肾虚气化不利，浊不得泄，升清降浊功能紊乱，湿浊内蕴，日久必化为浊毒，浊毒入血，血络瘀阻为患，会进一步加重正气的耗损，使肾功能更加恶化。治疗上张老认为宜用清热解毒活血化瘀法，治疗上以王清任解毒活血汤为最佳。

吴锋[8]归纳了何立群教授治疗CRF的经验，何教授认为CRF病因病机错综复杂，存在 “虚、实、瘀、毒”的特点，其中本虚是基本的病机，并且又以脾肾虚为本，日久波及它脏，随着病情发展又可以出现脏腑的阴阳两虚。正虚的同时多夹杂邪实，由虚致实，可见有湿热、湿 (痰)浊、瘀血、浊毒等，虚实夹杂，邪毒互结，正虚不能胜邪，邪实进一步加重正虚。在疾病发展过程中又易受外感、饮食、劳倦等因素影响，至多种病理因素同时共存，多个脏腑功能受损，形成缠绵难愈的疑难甚至危重病症。治疗上何教授喜用大方 （即用多种方法组成方剂）治疗CRF。

3 展望

CRF在临床上属于疑难杂症和危重病证，治疗上很是棘手。西医在治疗上没有特效的方法。中医在治疗CRF上确实是有优势。通过研读文献，我们可以发现CRF的病机特点虽然很复杂，但无非两大类，一为本虚，一为标实，本虚涉及五脏六腑，标实包括瘀血、湿浊、浊毒、痰饮之类，根据这些病机特点制定的治则治法，对临床具有很好的指导作用，临床确实也有效果，但有效率不是很高。作者总感觉目前治疗CRF的思路似乎也就停留在这一阶段了，理论探讨也停留在这一层面了，再多的论点也跳脱不出这个圈圈。其实，在我们中医的宝库中，还有很多理论需要我们大力的去挖掘，我的导师林家坤教授就提出运用命门学说治疗CRF，林家坤教授认为不能将命门与肾混为一谈，这样就掩盖了命门的存在意义，林教授提出命门与肾的关系，应该是先天与后天、原发与继发的关系，命门是一个超越五脏的中枢，是一个主宰五脏的更高层次的始原机构。同时提出命门虚衰是CRF发生发展的重要病机。这样研究的话，我们就会发现思路一下子就拓宽了，就会感觉心底澄亮。作为一个中医人，作者觉得现在的我们都是站在巨人的肩膀上，我们有理由相信只要我们用心去观察、去寻找，类似CRF这类的疾病终有一天能攻克。

[1]陈琪，朱彩凤.从《金匮要略·虚劳篇》探讨慢性肾衰竭的治疗法则[J].湖南中医杂志，2014，30(2)：1-3.

[2]钟建，王仕琦，唐农.“浊毒”理论在慢性肾衰竭中的应用研究[J].西部中医药，2013，26(7)：121-123.

[3]何晖.补肾活血法对慢性肾衰竭的应用[J].社区中医药，2013，15(4)：219-220.

[4]叶长寿，张善扬.补阳泄浊法治疗脾肾阳虚型慢性肾衰竭临床观察[J].光明中医，2013，28(1)：51-53.

[5]肖波飞.陈良春主任医师治疗慢性肾衰竭经验[J].湖南中医杂志，2013，29(5)：21-22.

[6]刘迎迎.固本降浊汤治疗慢性肾衰竭临床研究[J].山东中医杂志，2013，32(5)：317-319.

[7]曹田梅，张李兴.国医大师张琪运用解毒活血汤治疗肾衰竭经验[J].长春中医药大学学报，2014，30(1)：39-40.

[8]吴锋，何立群.何立群教授治疗慢性肾脏病学术思想及经验浅析[J].中国中西医结合肾病杂志，2013，14(7)：568-569.