郭 锋

（吉林省白城市中医院内二科，白城 137000）

黄疸一病，为我国历代医家所重视，论述尤为丰富，从 《内经》至明清以来，随着对黄疸的认识不断深化和发展，提出了一整套的理法方药，形成了完整的辨证论治体系。著名的肝病专家关幼波教授提出的治疗黄疸病三法，即 “治黄必治血，血行黄易却；治黄需解毒，毒解黄易除；治黄要治痰，痰化黄易散。”笔者近年在辨证的基础上，灵活运用活血、解毒、化痰三法，治疗多例黄疸病患者，均取得了较好疗效。

1 病因病机

引起本病的原因很多，但每多兼湿为患，早在《素问·六元正纪大论》中就提到 “溽暑湿热相薄，争于左之上，民病黄瘅而为胕肿”。 《金匮要略·黄疸病脉证并治》： “黄家所得，从湿得之”。后世遂有 “无湿不成疸”之说，可见湿邪是产生黄疸病之关键。对于黄疸的分类，宋代以前分类过于繁杂，不易掌握，元代罗天益和明代张景岳将黄疸分为阳黄和阴黄两大类，切合临床实际，便于掌握。一般而言，病于湿热疫毒、酒食失节者，多发生于肝胆素有伏火之人，湿热困遏中焦，熏蒸肝胆，肝失疏泄，胆汁外溢而发黄疸，其色从阳之性，鲜明如橘皮；病于寒湿者，多发生于素体脾胃虚寒，或劳伤久病脾阳虚衰，或阳黄迁延失治误治，阳气受损之人，寒湿郁滞，胆汁外溢而发黄疸，寒湿为阴邪，其色从阴寒之性，晦暗如烟熏。阳黄、阴黄可随着体内外环境的改变而互相转化。从黄疸的病变脏腑看，则主要责之脾胃肝胆的功能失调，且病变在肝胆，但往往由脾胃而涉及肝胆，故前人尝谓 “脾胃不病则无湿，肝胆不病则不黄”。

2 辨证论治体会

黄疸的产生，与病人的体质有密切关系，致病因素有湿热、寒湿之不同，人体脏腑阴阳也有偏盛偏衰之别。黄疸一证，阳黄居多，阴黄较少，故关氏认为“阳黄为主证，阴黄为变证”。同时关氏指出： “内蕴湿热与外界湿热、疫毒相搏，并非全部都出现黄疸，若湿热仅停留在气分，甚至弥漫上、中、下焦，虽有恶心、纳呆、脘胀、身重胁痛、乏力，甚至发热等症，但一般多不会出现黄疸，而湿热瘀阻血脉，才会出现黄疸”。此即是关氏提出的 “治黄必治血”的理论依据。在阳黄的辨证论治过程中，首先从病因上分辨湿热的轻重，是湿重于热，还是热重于湿，或是湿热并重，掌握要点，才能取得良好疗效。然后根据临床症状及病邪的轻重分辨湿热侵犯的部位，以确定清热利湿退黄的主要途径。对于阴黄论治的要点，应以阴寒湿邪为主证，无明确热象，或见形寒肢冷，小便清长，舌质淡，脉沉细等，正如 《景岳全书·杂证谟》所谓：“凡病黄疸而绝无阳证阳脉者，便是阴黄”。应慎用大热之剂，在虚实夹杂，寒热交错，正虚邪实的阶段，立法用药更要慎重。关氏强调： “不论湿热或寒湿病位偏于中上焦，或中下焦，或弥漫三焦，而中焦首先受累，所以治疗中州脾胃，是治疗黄疸重要的环节”。黄疸为湿邪为患，故治疗大法为化湿邪，利小便，使邪有出路。 《金匮要略·黄疸病脉证并治》云： “诸病黄家，但利其小便”。但这仅是退黄的途径之一，临床上必须正确应用辨证求因，审因论治的原则，根据寒热虚实及病位之不同，分别采用不同的祛湿之法，宣上、畅中、渗下、通利三焦，使弥漫的湿邪迅速退却。

3 选方用药心得

对于阳黄的治疗，热重于湿者，以茵陈蒿汤为主方，湿重于热者选用茵陈五苓散为主方；阴黄者，以温阳散寒，利湿退黄为法，以茵陈术附汤加减化裁。在清热祛湿或温化寒湿的基础上，加用活血药物，要求凉血而不滞邪，养血而不助热，常用药物如：生地黄、牡丹皮、赤芍、白茅根、小蓟、丹参、白芍、当归、益母草、泽兰、郁金等。关氏擅用泽兰，认为“泽兰有通肝脾之血的特点，横行肝脾之间，活血而不伤血，补血而不滞血，同时又能利水，因此可用于各阶段、各种类型的黄疸”，此确为经验之谈。阴黄者，则需使用温阳通脉的药物，常用附子、桂枝。湿热久羁蕴毒或兼夹疫毒外感时，需加用解毒药物，若不加用解毒药物，则湿热难以化散，黄疸不易消退，所以应当根据病情的需要，在清热利湿的基础上加用解毒药物，常用解毒药物如：大黄、黄芩、黄连、黄柏、虎杖、金钱草、金银花、蒲公英、败酱草、苦参、土茯苓等。痰阻血络，湿热瘀阻，则黄疸胶固难化，不易消退，所谓 “治痰”，即是化痰散结，祛除胶结凝滞之湿热。脾为生痰之源，治痰实为治脾，脾主运化，易被湿所困，所以治痰之法实为治本之妙，此亦关氏在实践中的独特体会。常用药物如：杏仁、橘红、瓜蒌、莱菔子、天竺黄、海浮石等。

4 典型病例

患者侯某，男性，55岁。2013年12月28日就诊。症见身目俱黄，黄色鲜明，心烦，口干，口苦，恶心，脘闷，纳呆，倦怠乏力，腹胀，便秘，尿黄赤，舌质紫、舌下脉络紫暗、苔黄腻，脉弦滑数。肝胆超声：肝大，酒精肝；肝胆CT：弥漫性肝损害，肝肿大； 肝功ALT 52IU/L，AST 203IU/L，CHE 3022IU/L，TBIL 144.4μmol/L，DBIL 124.3μmol/L，IBIL 20.1μmol/L，LAP 1655IU/L，TBA 192.7μmol/L， GGT 3762IU/L，ALP 217IU/L。患者既往长期大量饮酒史，否认肝炎病史。西医诊断：酒精性肝炎，弥漫性肝损害。中医诊断：黄疸，阳黄，热重于湿。治则：清热利湿，活血解毒退黄。方药：茵陈50g，栀子10g，大黄10g，丹参15g，泽兰 20g，郁金 15g，柴胡5g，白芍15g，黄芩10g，虎杖15g，杏仁10g，橘红10g，白术15g，茯苓15g，车前子10g，炙甘草5g。

治疗经过：以上方加减化裁，连服40剂，黄疸完全消退，诸症均减轻或消失，2014年2月8日复查肝 功 ALT 19IU/L，AST 50IU/L，CHE 3075IU/L，TBIL

16.7 μmol/L，DBIL 6.2μmol/LIBIL 4.6μmol/L，LAP 353IU/L，TBA 106.1μmol/L，GGT 308IU/L，ALP 112IU/L；胆红素指标降至正常，肝功明显改善，停用汤剂，改服丸剂以养血补肝肾，清肝利胆解余毒。2014年3月4日再次复查肝功能，完全恢复正常。

按语：患者长期饮酒，酿湿生热，湿热蕴毒，肝胆失于疏泄，湿热弥漫三焦，瘀阻血脉，发为阳黄。治疗时重用茵陈蒿配合栀子、大黄、黄芩、虎杖、车前子清热利湿解毒，丹参、泽兰、白芍、郁金、柴胡养血柔肝，活血疏郁；杏仁、橘红、白术、茯苓化痰湿，和脾胃。清热、利湿、活血、解毒、化痰、理气疏郁，顾护脾胃，多法联用，标本兼顾，黄疸消退较快。

5 小结

临床验证，茵陈蒿汤适用于各种类型的黄疸，一般用量为30～50g，重者可用60～120g，茵陈应后下，煎煮时间过长影响疗效。对于阳黄，以茵陈蒿汤原方辨证，配合活血、解毒、化痰三法，可使黄疸尽早消退；活血、解毒、化痰应在清热利湿的基础上使用。在黄疸消退后，及时应用益气养血，健脾之品，以求扶正培本，巩固疗效。在辨证准确的情况下，用于治疗黄疸的药物不宜过于偏颇，如：清热不可太寒，祛湿不可太燥，疏泄不可太过，祛瘀不可太破，补脾不可太壅，养阴不可太腻。临床还应结合现代医学的理化检查，区分溶血性、阻塞性、肝细胞性等不同病因，明确病毒性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆石症、某些消化道肿瘤等疾病的诊断，以便采取针对性的治疗措施。