周雄根 夏一春

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院急救医学科，上海 200437）

喘证常并发于各种急慢性病，是临床常见难治与危重病之一。而喘脱证则是因喘致脱的危重证，多见于耄耋之年或久病体虚者，此类患者平素常见体弱神惫，动则气逆，短气息促，畏寒怕冷，饮食少进，或咳嗽频发，痰多稀白，并在疾病失治或在其他诱因引发下突然口张息促，汗出如油，烦躁不能平卧，饮食不入，面青足冷，脉浮洪、浮大或数，病情凶险，若不及时救治，常可危及生命。

1 历代医家对喘脱的认识

清代之前无 “喘脱” 病名， 但 “喘” 早在 《内经》中就出现了。 “喘”字在 《内经》中出现四十余次，其中大多数是指呼吸急促，如 《素问·通评虚实论》： “喘鸣肩息者，脉实大也。” 《素问·离合真邪论》： “肺病者，喘咳逆气。” 《素问·太阴阳明论》：“入六府则身热不时卧，上为喘呼。”另外历代有注以为 “喘”，同湍，疾流也，因而也有不少 “喘”字是指一种卒来盛急，去而便衰，浮数急促的脉象，如《素问·平人气象论》云： “颈脉动喘疾咳，曰水”，颈脉指颈部人迎脉，动喘指人迎脉搏动明显； “胃之大络，名曰虚里。……盛喘数绝者，则病在中”，虚里指位于左乳下的心尖搏动处，盛喘指虚里部位搏动明显，数绝指虚里搏动屡见歇止。 《素问·五藏生成》篇云： “赤脉之至也，喘而坚。”喘指寸口脉搏动浮数急促。还有 “喘”可引申指腹中气逆，有气攻冲，如 《素问·痹论》云： “肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄。”中气指腹中肠胃之气，喘指肠胃之气逆。 《黄帝内经》虽无喘脱之名，但可见对类似喘脱症状的描述，如 《素问》云： “大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，其气动形，期六月死……”，即喘证并见大骨枯槁，大肉陷下等重度营养不良症状时病情危重，易致喘脱。汉代张仲景所著的《伤寒论》中不仅有关于 “喘”的条文论述十余条，而且其中有更多关于 “喘脱”表现的描述，如第299条： “少阳病，六七日，息高者死。”第362条：“下利、手足厥冷无脉者，灸之、不温，若脉不还，反微喘者，死。”此皆肾气绝于下，肺气脱于上的喘脱证候，是肾气已竭，真阳涣散之危重证；又如第212条： “伤寒，若吐、若下后……若剧者，……惕而不安，微喘直视……”为伤寒用吐下之法病邪不解，津液劫夺，邪从燥化，出现微喘直视等热极津竭，肺肾之气将绝的喘脱至虚盛候，病情危重。而《金匮要略》则云： “上气面浮肿，肩息，其脉浮大不治，又加利尤甚”， “夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死”。明代张景岳认为 “此疾其病必虚里跳动，而气喘不已，此之喘状，多无咳嗽，但觉胸膈舂舂，似胀非胀，似短非短，微劳则喘甚，多言亦喘甚，甚至通身振振，慌张不宁，此必情欲伤阴，以致无气无根，孤阳离绝之候也，多不可治”，认为喘兼心悸者病多危重。

清代以后， “喘脱”病名开始在清人医案等众多医家著作中出现，如张聿青、凌晓五、王旭高、丁甘仁等医家的医案。 《张聿青医案》云： “久咳痰多，数日来中脘结聚有形，食入痞阻，痰喘气逆。脉象沉弦，舌苔淡白。此带病感寒。寒湿痰交阻肺胃。大节在迩，有喘脱之虞。” 《丁甘仁医案》云： “李左始由腹痛，误服姜醋，辛热过度，引动心肝之火上亢，阳络损伤，则血上溢，舌衄如涌，气粗喘促，口干不欲饮，欲小溲则大便随之，脉弦数而促，舌干涸无液，肺金化源告竭，龙雷之火飞越升腾，颇虑喘脱之险。” “喘脱”之词也经常出现在清代儿科、妇科专著中。如小儿喘脱多在麻疹的失治、误治后发生。《痧疹辑要》云： “其一体虚之儿，出每迟滞，小经发散，元气已浮。医者谓出未透，更重发之，疹虽出而阳气尽拔，无阴以摄，致喘脱者多矣。”妇科喘脱，多发生在大量失血后。清代名医吴仪洛所著 《成方切用》中就认为 “治气短似喘，呼吸促急，提不能升，咽不能降，气道噎塞，势剧垂危者，常人但知急，其病在上，而不知元海无根，肝肾亏损，此子午不交，气脱证也，尤惟妇人血海常亏者最多此证”； 《妇科心法要诀》也描述到 “产后气喘为危候，血脱气散参附煎”。

2 喘脱的病因病机

喘证的发生，主要有外邪侵袭，痰浊内盛，情志、以及肺肾虚弱等方面的原因。但总不外邪实正虚两途，《景岳全书·杂证喘促篇》谓： “气喘之病，最为危候，治失其要，鲜不误人，欲辨之者亦惟二证而已，所谓二证者，一曰实喘，一曰虚喘也，此二证相反不可混也，然则何以辨之？盖实喘者有邪，邪气实也，虚喘者无邪，元气虚也，实喘者气长而有余，虚喘者气短而不续，实喘者，胸胀气粗，声高息涌，膨膨然若不能容，惟呼出为快也，虚喘者慌张气怯，声低息短，皇皇然若气欲断，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚，而惟急促似喘，但得引长一息为快也。”

所谓邪实，首先可由风寒犯肺，肺卫被伤，肺气壅塞，宣降失常，上逆为喘， 《内经》中就有 “肺恶寒”， “形寒饮冷则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行”；或风热犯肺，肺气壅实，清肃失司，上逆为喘；或肺中素有蕴热，寒邪外来，热不得泄，肺气胀满，上逆为喘，即 《景岳全书》云： “实喘之证，以邪实在肺也，肺之实邪，非风寒即火耳。”其次可因饮食不节，脾失健运，积湿生痰，上干于肺，肺为痰壅，不得宣畅，升降不利，发为喘促；若湿痰久郁化热，或肺火素盛，痰受热蒸，则痰火交阻于肺，肺气不利，则胀满而为喘。正如 《仁斋直指方·咳嗽方论》言： “惟夫邪气伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促急。”另外还有因情怀不畅，忧思气结，气阻胸中，上逆为喘；或因郁怒伤肝，肝气逆乘于肺，气机不利，肺气不得宣肃，上逆为喘。 《医学入门·喘》中所说 “惊忧气郁惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者”当属此类。

至于 “虚喘”， 可由 “阳虚”、 “阴虚”，也可因“肺肾虚弱”致喘。关于 “阳虚”， 《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓暴，上气而喘。” 《素问·逆调论》云： “夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。” 《素问·平人气象论》云： “颈脉动，喘痰咳，曰水。” 《素问·水热穴论》云： “故水病，下为跗肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病。” 《伤寒论》苓桂术甘汤证亦云： “心下逆满，气上冲胸，起则头眩。” 《景岳全书》提出 “水病为喘者，以肾邪干肺也。”由此可见 “阳虚湿滞”、 “水饮内停”能引发喘息。关于 “阴虚”为喘，张景岳云：“肾水不能制火，所以克金；阴精不能化气，所以病燥，故为咳嗽喘促，咽痛喉疮声哑等症。凡治此者，只宜甘凉平静之剂，滋养金水，使肺肾相生不受火制，则真阴渐复而嗽喘可渐愈。”又有久咳伤肺，或病久肺虚，肺气日弱，气短而喘；或平素疲劳汗出，气阴亏耗，肺之气阴不足，气失所主而为喘；若病久肾亏，或年老体弱，摄纳无权，少气而喘。故 《证治准绳》云：“肺虚则少气而喘。” 《医贯·喘》云： “真元损耗，喘出肾气上奔，其人平日若无病，但觉气喘，非气喘也，乃气不归元也”。

喘证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时，每多影响到心。宋代张锐就认为五脏气逆，肾水乘克于心，肾不纳气，心阳逆乱，发为喘脱。因心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行，宗气贯心肺而行呼吸；肾脉上络于心，心肾相互既济，心阳根于命门之火，心脏阳气的盛衰，与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切关系。故肺肾俱虚，亦可导致心气、心阳衰惫，鼓动血脉无力，血行瘀滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚至出现呼吸困难，喘汗致脱，亡阴、亡阳的危重局面。张锡纯将之描述为： “气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调。”清代唐容川也认为 “人之元气，生于肾而出于肺，肺阴不能制节，肾阳不能归根，则为喘脱之证。”对于喘脱证的病机，张锡纯还认为： “阴阳两虚，喘逆迫促，有将脱之势。”日本丹波元胤认为喘脱是因为正气亏虚，邪气盛行所致。 《杂病广要》云： “诸有笃病，正气欲绝之时，邪气盛行，多壅逆而为喘，则喘之危恶。”张景岳认为喘脱的病机为元气大虚，即阴中之阳虚及阳中之阴虚。明代徐春雨认为大病之后，营气暴竭，卫气无所依托，聚集在肺，而致喘脱。 《古今医统大全》云： “凡喘而卧不得，其脉浮，按之虚而涩者，为阴虚，去死不远。”清代吴仪洛认为 “元气大伤，致使元海无根，肝肾亏损，气虚欲脱而发为喘脱之证。” 《明医指掌》云： “若肺气太虚，气不能布息，呼吸不相接续，出多入少，名曰短气，此虚之极也。若气欲绝者，则汗出如油，喘而不休，此六阳气脱也，不治。”指出喘脱的病因是肺气太虚、六阳经之气虚脱。

3 喘脱的辨证论治

辨证是指导用药的前提和基础，喘证因病因复杂，证情错综，加之起病急骤，故临床需迅速而准确辨证，明代李中梓 《医宗必读》云： “故辨证不可不急，而辨喘证为尤急也。”根据辨证分析，喘证当以实喘、虚喘而分论。实喘以祛邪利肺，有表证则疏解，有里证则清利。寒痰则温化宣肺，热痰则清化肃肺，湿痰则燥湿理气。风寒犯肺症见 “喘急胸闷，伴有咳嗽，痰稀薄色白，初起多兼恶寒、头痛、无汗、口不作渴、舌苔薄白，脉象浮紧等”，治宜散寒宣肺平喘，方用麻黄汤加减，若咳喘痰多且黏白泡沫，为内有寒饮，外受表寒而引发者，当以小青龙汤发表温里。风热蕴肺症见 “喘促气急，甚则鼻翼煽动，咳痰黄稠，或胸闷汗出，口渴，身热不退，舌红苔黄，脉浮数等”，治宜宣肺泄热平喘，方用麻杏石甘汤加减。痰热郁肺症见 “喘咳气涌，痰稠黄而量多，胸中烦热，苔黄腻，脉浮数等”，治宜化痰清热，方用桑白皮汤加减。痰浊阻肺症见 “咳嗽气喘，痰多黏腻，咯痰不爽，甚则喉中痰鸣，胸中满闷，或兼恶心少食，口淡无味，舌苔白腻，脉滑等”，治宜化痰浊，利肺气，方用二陈汤合三子养亲汤加减。气郁伤肺症见“突然呼吸喘促，胸闷，胸痛，咽中不适，伴失眠、心悸，苔薄，脉弦等”，治宜解郁降气平喘，方用五磨饮子加味。而虚喘或责之于心肺，或责之于肝肾，或责之于阳虚，或责之于阴虚。人之脾胃属土，心肺居临其上，正当太阳部位，心肺之阳气宣通，则能运化胃中所纳水谷精微而生气血，传送渣滓而为二便，如此则清升浊降，痰饮无由以生。若心肺阳虚，不能离照当空，脾胃不能借其宣通之力以运化传送，致饮食停于胃口而生痰饮，痰饮既生，日久郁满上焦而作闷，渍满肺窍则作喘，阻遏心肺阳气不能四布则作热。故其治当益心肺之阳而升寒饮，方用苓桂术甘汤加味。肾虚喘者，症见 “动则喘甚，呼多吸少，神惫，汗出肢冷，舌淡，脉沉弱；或喘咳伴口干，烦躁、舌红少苔，脉细数等”，治宜补肾纳气，补肾包括补肾阳、补肾阴或阴阳双补，方用金匮肾气丸和参蛤散加减。肺虚喘者，症见 “喘促短气、自汗畏风，或咳呛痰少而黏，烦热口干、舌淡或干红，脉细数等”，治宜补气固表，滋润肺阴，方用生脉散合补肺汤。

喘脱多为本虚标实之证，本虚为急。肺系病日久，终致气阳虚衰，肺气欲竭，心肾阳衰。气虚欲脱是其证型基础，在此基础上常合并肾阳欲脱、肝肾阴虚、血虚，甚至阴阳两虚等。古代医家对喘脱的辨治均从个人的经验出发来认识喘脱，确立治则。如唐容川认为喘脱多属 “肾阳欲脱，肺阴不制”，治宜 “大补元气，阴阳并补”，方用 “参附汤、参茸黑锡丹等”回阳益气固脱。吴仪洛认为妇人血海素虚者患喘证后易喘脱，其证多为 “肝肾亏损，气虚欲脱”，其症见“呼吸促急，或兼呕恶，恶寒，手足厥逆，脉微细无神等”，治宜 “滋补肝肾，益气固脱”，方用 “贞元饮合人参、肉桂、煨姜等”。张锡纯认为喘脱常见 “阴阳两虚，肾虚不摄，胃气不降”之证，其症见 “喘逆迫促，有将脱之势，脉浮而微数，之即无等”，治宜“扶本固肾，镇潜降逆”，方用 “参赭镇气汤”。徐春雨认为喘脱者脉浮，按之虚而涩者，为 “阴血大虚，气滞不行”，治宜 “滋养阴血，调畅气机”，方用 “四物汤加童便、麦门冬、五味子、枳壳、苏叶等”。皇甫中认为肺气太虚者易出现六阳气脱而致喘脱，其症见“久病而喘，气不续接”，治宜 “益气固脱”，方用 “生脉散加阿胶、白术、陈皮”。可见，喘脱的成因除与先天禀赋不足有关外，还与瘀痰伏肺伤及阳气和咳喘反复发作重伤阳气有关，阳衰尤为明显，故喘脱证的抢救要特别重视回阳固脱，即使患者出现明显阴虚征象亦不例外，因其阴虚证候乃阳损及阴的结果，治疗须回阳固脱，益气养阴并举，如果一味地益气养阴，则会导致 “独阴不生”，终致阴阳离决。同时，救危固脱还切须审查阴阳，心肾阳衰，肺气欲竭者急宜扶阳固脱，参附汤则可救；若痰热内盛，耗伤气阴，导致气阴俱竭者，则急需益气养阴固脱，绝不可再以参附助火劫阴，而宜参麦之类。另外，喘脱证的抢救治疗，亦不可一味地强调扶正，须重视祛邪，因邪不除则正更衰，正衰则邪愈盛，形成恶性循环，故当有外邪者，治疗兼祛外邪；有痰瘀伏邪者，则兼以涤痰行瘀，使邪去则正安。