李王坚，叶利洪，尚庆亚

(中国医科大学绍兴医院，浙江 绍兴 312030)

显微外科精索静脉结扎术技巧探讨

李王坚，叶利洪@，尚庆亚

(中国医科大学绍兴医院，浙江 绍兴 312030)

目的：探讨显微外科精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张的手术技巧。方法回顾性分析我院2012年6月至2012年12月接受显微外科精索静脉结扎术50例患者的资料，总结分析显微外科精索静脉结扎术手术要点和经验体会。结果50例平均手术时间(96±9.6)min，动脉误扎1例，损伤1例，切口感染1例，术后发热1例，46例找到1条以上淋巴管。结论显微外科精索静脉结扎术可以作为精索静脉曲张的首选术式推广，分离动脉和淋巴管并加以保护是本术式的要点和难点，掌握手术技巧，可以进一步降低并发症，缩短手术时间，提高疗效。

精索静脉曲张；显微精索静脉结扎术；手术技巧

Abstract:[Objective]To discuss the operating skills of microsurgical varicocelectomy. [Method]We analyzed retrospectively fifty cases of varicocele patients treated with microsurgical varicocelectomy during June 2012 to December 2013, and the experiences of operationwere discussed.[Result]The average operating time was120 min in 20 cases, including one case failing in artery ligation, one case with artery damaged and 4 cases with unfound lymph duct. The average operating time was 70 minin other 30 cases. All the 30 case had no artery damaged, of which 29 cases were found more than one lmyph ducts, one case had wound infection and one case had a fever after operation.[Conclusion]Microsurgical varcocelectomy was considered to be the first choice of spermatic varices operation. Separationand protection of artery and lymphatic were the difficult and key points.Mastering the operating skills can prevent the complication, reduce the operating times and improve the efficacy.

Keywords:varicocele; microsurgical varcocelectomy; operating skills

精索静脉曲张是男性常见疾病，尽管精索静脉曲张与男性不育的因果关系、导致不育的病理生理机制、曲张的程度与生育能力下降的关联度等一直存在争议[1]，但普遍认为手术仍是精索静脉曲张惟一可靠的治疗手段，我科2012年6月至2012年12月应用显微外科手术治疗精索静脉曲张50例，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组精索静脉曲张患者50例，年龄19～42岁，平均(30.8±2.7)岁，左侧41例，右侧2例，双侧7例。38例为不育患者，其中24例为弱精子症，14例为少弱精子症，女方排除绝对性不育且不可治愈；12例为阴囊坠胀、隐痛等症状性原因。诊断手段主要为查体和彩色多普勒超声检查，CDFI的诊断标准[2]为：站立时，曼状静脉丛管径≥2mm，Valsalva试验时，反流超过1s，精液检查按“世界卫生组织男性不育标准化检查与诊疗手册”[3]标准。手术适应证参照“精索静脉曲张诊断和治疗指南”[4]，主要为婚后不育伴精液参数异常，体检或B超检查存在精索静脉曲张，排除其他原因不育者，阴囊不适症状排除盆腔疾病原因。

1.2 手术方法

手术采用腰硬联合麻醉或全麻，取外环口下方斜切口，长约2～3cm，游离出精索，沿耻骨结节前钝性向阴囊游离，将睾丸挤出切口，结扎精索外静脉，系带静脉一般较细，可以电凝处理，回纳睾丸，提睾肌外如果有粗大的静脉，予以结扎。外环口稍作游离，用甲状腺拉钩或刀柄于精索后方垫起，将精索提出切口，6倍左右手术显微镜放大下，切开提睾肌、精索外筋膜，避开提睾肌动脉，暴露曼状静脉丛，观察动脉搏动，判断动脉大概位置，靠近外环口平面游离出动脉及淋巴管予以标记保护，可识别的静脉逐一结扎、切断，缝合提睾肌及切口。

2 结果

本组手术时间按单侧计算，65～130min，平均(96±5.9)min，其中动脉误扎1例，损伤1例，46例均找到1条以上淋巴管，平均(3.1±0.3)条，患者住院时间3～5天，平均(3.5±0.6)天。1例术后发热，T38.5℃，血白细胞、中性粒细胞及C反应蛋白均升高，使用抗生素3天，其余均未应用抗生素。切口感染1例，无发热，考虑皮下脂肪液化，换药治愈。随访3～9个月，随访率86%(43/50)，其中不育患者6例失访，不育患者术后辅助抗氧化、改善循环等药物治疗，3个月复查精液常规。本组无继发鞘膜积液及复发病例，无术后睾丸萎缩。症状改善率81.8%(9/11)，不育患者精液参数改善率31.6%(12/38)，6例失访，自然怀孕3例。

3 讨论

精索静脉曲张指精索内静脉蔓状静脉丛扩张、迂曲，其发病机理不仅仅是静脉瓣膜异常，血管壁病变缺乏弹性也是其中原因之一，尤其重度曲张，部分患者存在易感基因。精索静脉曲张对睾丸功能的损害是明确的，许苑[5]等认为曲张的程度与性激素和精液参数正相关，梁蔚波[6]等研究发现重度曲张患者术后精子功能改善较差。尽管仍有争议，提示亚临床型精索静脉曲张对生育有同样重要的意义。

虽然缺乏足够的循证医学依据支持手术治疗可以提高不育配偶的妊娠率，但世界卫生组织及我国男科学会均建议“不存在”其他不育因素的少弱精子症患者合并精索静脉曲张时，应积极手术治疗。传统的经腹股沟管、腹膜后及腹腔镜下精索静脉高位结扎术，由于均为集束结扎，不能有效保护精索内动脉、淋巴管，也没有处理蔓状血管丛，相对而言手术设计上有明显的缺陷。显微精索静脉结扎术在国外已普遍开展[7]，是欧美国家精索静脉曲张的主流手术，我国尚处于起步阶段，仍以开放手术及腹腔镜手术为主。

显微精索静脉结扎术优点是能最大限度地保护精索内动脉、淋巴管，且创伤较小，国外经验已证实，睾丸萎缩、继发鞘膜积液、复发率及精液质量改善指标均优于传统手术[8]，国内经验也有相似的结果[9]，虽然精索内动脉结扎术后睾丸萎缩比例并不高，但对精液改善仍有一定的影响。

做好显微镜下精索静脉结扎术，首先要熟悉显微镜下精索的解剖特点，研究发现[10]，外环以下水平95%的睾丸动脉被伴行小静脉包绕，94%患者精索内可见到淋巴管，平均(3.2±0.4)条。手术一般取外环口下斜切口或横切口，外环口平面精索表浅而且静脉较少，手术时需将精索垫起于切口外，保持合适的张力，起到固定作用，精索张力过高不利于操作，过低则稳定性差。精索保持原有方向，不能扭曲，这样输精管及其血管始终位于精索后方偏外侧，与所要结扎的静脉丛有明确的界限，不会损伤，也可以直接将精索静脉丛与输精管分离后操作。

动脉及淋巴管的鉴别是手术的关键和难点，也是体现显微精索静脉结扎术的优势所在，根据我们的体会，辨别动脉方法是：首先看搏动的位置，一个典型的血管征象是[11]：精索动脉紧贴着几个静脉或位于其后，有一条分离的静脉在其附近，动脉一般较细，镜下的特点是无分支，壁厚，弹性好，表面游离后会弓起，如果精索内大部分管道组织游离后未明确动脉，可以小心地将精索表面的静脉结扎后，再辨认，有时动脉和表面粗大的静脉，一同包裹于结缔组织内，看到的搏动为动脉传导，不可集束结扎，否则容易误伤动脉，术中如果有多普勒彩超协助判断，则更方便，但国内多数医院无此条件。游离出动脉后，显影条标记，然后在此平面游离结扎静脉，可避免重复结扎及减少动脉损伤。本组2例动脉损伤，1例系静脉丛间结缔组织粘连，静脉难以逐条游离而误扎，另1例系术中出血，电凝时误伤。淋巴管有时需要和小静脉鉴别，淋巴管一般位于静脉丛及动脉深面，较细，壁薄，透明状，局部可有膨大，镜下管内无任何深色组织，管壁毛细血管网比静脉稀疏，静脉一般饱满，管壁光滑，当两者辨别困难时，也可用镊子阻断片刻，淋巴管则更容易看到内为透明状液体。由于需要在显微镜下分离动脉、淋巴管，游离并逐条结扎静脉，虽然初始手术时间可能较长，但随着操作的熟练及术中辨认能力提高，手术时间会明显缩短，我们后期手术时间均在60min左右。

显微精索静脉结扎术由于良好的手术效果及较低的并发症已被认为是精索静脉曲张手术的“金标准”，我国男科疾病诊疗指南及中华医学会泌尿外科疾病诊疗指南均推荐显微精索静脉结扎术为首选术式。还是目前较为科学的术式，值得大力推广，广泛开展。

[1]白刚，李宏军. 男性不育伴精索静脉曲张的诊治进展[J].生殖与避孕，2012，32：399-401.

[2]阴囊与睾丸.//王新房 主编.临床技术操作规范(超声医学分册).北京：人民军医出版社，2010:144.

[3]Rowe PJ, Comhaire FH, Hargreave TB, et al.世界卫生组织男性不育标准化检查与诊疗手册.北京: 人民卫生出版社, 2007: 57.

[4]刑金春，刘荣福，庄炫.精索静脉曲张诊断治疗指南//那彦群，叶章群，孙光，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2011版).北京：人民卫生出版社，2011:445-450.

[5]许苑，徐庆阳，杨本海，等.精索静脉曲张程度对性激素和精液参数的影响[J].生殖与避孕，2007，27：740-742.

[6]梁蔚波,朱伟杰,苏泽轩. 精索静脉曲张不育患者术后未育者精子穿卵率的远期观察[J]. 生殖与避孕，2002，22：149-152.

[7]潘连军，夏欣一.显微外科精索静脉曲张切除术治疗男性不育[J].中华男科学杂志，2008，14(7)：:640-644.

[8]AL-Kandari AM, Shabaan H, Ibrahim HM, et al. Comparison of outcomes of different varicocelectomy techniques: open inguinal,laparoscop ic, and subinguinal microscopic varicoce- lectomy: a randomized clinical trial[J]. Urology, 2007, 69 (3) : 417-420.

[9]平萍，马猛， 陈向锋，等,显微外科技术在男性不育症治疗中的应用及疗效分析[J].中华泌尿外科杂志,2012,33(11):843-846.

[10]Goldstein M, Gilbert BR, Dicker AP, et al. Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique. J Urol, 1992, 148(6): 1808-1811.

[11]Larry I Lipshultz,AnthonyJ Thomas Jr,Mohit Khera,et al.Procedures to improve sperm//Walsh PC,Retik AB,Vaughan EDJ et al.Campbell-Walsh Urology 9th.Philadelphia:Saunders,2007.

Operatingskillsofmicrosurgicalvaricocelectomy

LIWangjian,YELihong,SHANGQingya

(China Medical University Shaoxing Hospital ,Zhejiang 312030,China)

尚庆亚 Shangqingya@21cn.com

R697+.24

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1672-0024(2014)05-0057-03

李王坚(1980-)，男，浙江绍兴人，硕士，主治医师。研究方向：腔内及微创泌尿外科

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