许友琼

（龙岩市医疗保险管理中心 龙岩 364000）

龙岩市重特大疾病医疗保障和救助机制的实践与思考

许友琼

（龙岩市医疗保险管理中心 龙岩 364000）

龙岩市2012年启动城镇居民重特大疾病医疗保障制度。该市坚持在基本医疗保障框架内解决重特大疾病患者医疗保障问题，坚持保障水平与家庭收入挂钩，将重特大疾病医疗保险和社会救助相结合，将基本医保与商业补充保险相衔接，简化程序，方便群众，有效提高了基金的安全使用效率。

城镇居民；重特大疾病；医疗救助；困难群体

福建省龙岩市现有41.27万人参加城镇居民基本医疗保险，参保率达98.6%，其中低保人员8834人、重度残疾人3769人，困难群体占总参保人数的3.03%。自2008年城镇居民基本医保制度实施以来，受筹集标准和补偿比例所限，困难群体看病难、看病贵问题日益显现。为加大帮扶力度，减轻居民医疗负担，2012年启动城镇居民重特大疾病医疗保障，为困难群体筑起了坚实的保障线。

1 重特大疾病保障建立背景

2012年城镇居民基本医疗保险筹资标准为每人每年290元，其中个人缴费50元，困难群体个人缴费部分由政府负担。一级至三级医院住院起付线分别为100元、400元、800元，住院补偿比例分别为90%、70%、50%，药品目录、诊疗目录及医疗服务项目等按城镇职工医保相关政策执行，医保统筹基金最高支付限额为7万元，住院费用政策范围内平均报销比例只有48.76%。同时从基金中按每人每年提取35元标准建立城镇居民门诊统筹，统筹基金支付不设起付线，在公立社区卫生服务中心或乡镇卫生院门诊就医时，统筹基金补助60%，每次最高补助30元，年度最高补助400元。

但是，基本医疗保险的功能在于“保基本”，对于发生重特大疾病的居民，因其医疗费用超过了基本医保的制度设计功能，由此产生了沉重的经济负担。2012年城镇居民住院人数17526人，住院率5.6%，人均住院费0.98万元。超过统筹基金年度最高支付限额的大病患者达126人（其中困难群体6人），人均医疗费用支出8.2万元，个人负担4.2万元，超过当地城镇居民人均年收入1.6万元的2.6倍。而困难群体收入水平更低，仅靠基本医保难以化解其重特大疾病风险，建立重特大疾病保障和救助机制势在必行。

2 重特大疾病保障的实践

2.1 基本原则

在确定城镇居民重特大疾病保障范围时，把握以下原则：一是坚持“广覆盖、保基本”，在基本医保架构内解决重特大疾病患者医疗费用保障问题，同时覆盖城镇全部参保居民，确保医保制度的统一性、公平性。二是坚持保障水平与家庭收入挂钩，在制定补偿标准时，以全市城镇居民家庭年收入标准为依据，设定个人自付医疗费用超过家庭年收入60%为起付点。2012年城镇居民家庭年收入为2.5万元，对个人自付超过1.5万元以上的符合医保政策支付规定的医疗费用（不含自费项目），重特大疾病医疗保险按50%给予补偿，最高补偿15万元。三是坚持保障政策的统一性与差异性，将重特大疾病医疗保险和社会救助相结合，对困难群体实施医疗救助。按现行医保政策报销后，住院或门诊特殊病种个人自付部分分别按60%和50%给予救助，年度救助金最高1万元。

2.2 筹资标准

重特大疾病医疗保险按城镇居民基本医保当年筹资标准的5%提取，个人不负担，2012年每人每年290元，2013年增至330元，筹集的基金随着基本医保标准的提高而增加，保证了基金来源的正常、稳定和可持续。同时根据上年度医疗救助金额安排当年财政预算，确保困难群体医疗费用得到及时救助。

2.3 经办服务

重特大疾病医保由政府统一组织招标交由商保公司经办，合规的医疗费参照本市城镇职工基本医保有关政策及“三个目录”执行，在遵循收支平衡、保本微利原则基础上，对超额结余及政策性亏损部分建立弹性调整机制，设立年度结余和政策性亏损部分达到年度保费总额的8%为上限，政策性亏损上限以上部分，由医保基金补助50%，结余上限的50%结转归入医保基金。

3 重特大疾病保障运行成效

3.1 减轻困难人群的医疗费用负担。重特大疾病医疗保险实施两年来，共补助患重特大疾病的参保居民1126人，占住院人数15.68 %；累计支付重特大疾病医保费831.74万元，占保费收入的92.4%，其中低保人员、重度残疾人等46人，补偿金额76.2万元；救助3327人次，救助金额625.37万元。

3.2 充分发挥“托底”功能。

低保对象林某某，2012年医疗总费用为14.39万元，政策范围内费用为13.2万元，统筹基金支付6.56万元，基本医保补偿比例为49.7%，重特大疾病补助2.57万元，补偿比例提高至69.17%，社会救助补偿1万元，使医疗费政策范围内补偿比例达76.74%，该患者对此比较满意。

3.3 合署办公，确保基金安全。

本着“基本医疗保险与商业补充医疗保险无缝衔接，统一领导、集中办公，简化程序，方便群众”的原则，要求商保公司在各县（市、区）医保经办机构服务大厅设立服务窗口，受理大病保险理赔工作。市级医保经办机构与商保公司的审核、理赔工作人员合署办公，同时将救助政策集成到医疗保险信息系统中，统一由医保经办机构凭社会保障卡进行刷卡支付结算，方便参保患者。在市级医保经办机构的统一安排下，对需补偿的医疗费用共同审理，组成稽核小组到相关定点医疗机构进行复核。运用商保公司服务网面广、服务精细化优势，提高基金的安全使用效率。2012年，市医保经办机构在为参保对象张某某办理重特大疾病医疗保险补偿时，对其在广东发生的高额医疗费发票产生疑异。商保公司当地分公司协助调查，发现张某某利用假发票涉嫌诈骗医保基金，成功避免了14.98万元的基金损失。

4 需完善的问题

4.1 设立阶梯补偿比例。目前重特大疾病保障和医疗救助按统一标准补偿，建议采取分段累计按比例补偿形式，实施差别化补偿政策，增强重特大疾病医疗保障的综合效能。

4.2 整合资源，建立多方联动救助机制。健全民政与医保经办机构、商业保险机构、慈善组织等共同参与的协调机制，建立医疗救助慈善资源数据库，实现医疗救助与慈善资源信息共享，引导慈善组织优先向医疗费用高、诊疗路径明确的重特大疾病领域拓展延伸，最大限度发挥综合救助的社会效益，为困难群体提供最有效的医疗救助。

[1]王东进.建立重特大疾病保障和救助机制是健全全民医保体系的重大课题[J].中国医疗保险,2013,55(4):5-8.

[2]乌日图.关于大病保险的思考[J].中国医疗保险,2013,52(1):13-16.

[3]董曙辉.关于大病保险筹资与保障范围的思考[J].中国医疗保险,2013,55(4):9-11.

Practice and Thoughts on Serious Disease Medical Security and the Salvage Mechanism in Longyan City

Xu Youqiong
(Longyan Medical Insurance Management Center,Longyan,364000)

The system of serious disease medical security for urban residents was initiated in 2012 in Longyan. The government insists on providing serious diseases medical security under the frame of basic medical insurance, matching the level of protection with household income. The government also combines the serious disease medical security with social salvage, and connects basic medical insurance with commercial complementary insurance. As the results, it had effectively improved the rate of safe use of insurance funds in a simple and convenient way.

urban residents, serious diseases, medical assistance, disadvantaged groups

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）6-57-2

10.369/j.issn.1674-3830.2014.6.17

2014-5-15

许友琼，福建省龙岩市医疗保险管理中心综合科科长，主要研究方向：医疗保险。