雷 震陈燕萍

（1广西人力资源和社会保障厅 南宁 530022；2广西医科大学公共卫生学院 南宁 530021）

重特大疾病保障制度的改革与完善
——以广西壮族自治区为例

雷 震1陈燕萍2

（1广西人力资源和社会保障厅 南宁 530022；2广西医科大学公共卫生学院 南宁 530021）

本文以改革和完善重特大疾病保障制度为主题，通过分析我国特别是广西现行城镇职工大额医疗费用统筹和居民大病保险的优势、不足以及面临的问题，结合实际提出了重特大疾病保障制度改革的若干思路与建议, 以更好促进我国重特大疾病保障制度健康、有效和可持续发展。

重特大疾病保障制度；改革；建议

党的十八大和十八届三中全会都明确提出，要健全全民医保体系，加快健全重特大疾病医疗保障和救助机制。重特大疾病医疗保障制度，既是全民医保体系的组成部分，也是衡量一个国家医疗保障制度是否完善、保障水平是否适当的重要标志。

1 现行重特大疾病保障制度的比较分析

国内对重特大疾病概念的界定主要集中在两方面：一是按照医学的界定,认为凡是危及到个人生命和严重影响患者生命质量的疾病,都可认为是重特大疾病；二是医疗及医疗保险机构根据实际医疗费用的支出金额来确定重大疾病范围。我国重特大疾病医疗保障主要包括城镇职工大额医疗统筹和城乡居民大病保险，而后者又分为城镇居民大病保险和新农合大病保险。归根到底，重特大疾病医疗保障是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保险的有益补充。

1.1 城镇职工大额医疗费用统筹制度

以广西为例，凡参加职工基本医疗保险的人员（含退休人员），应当同时参加大额医疗费用统筹。大额医疗费用筹集标准为每人每年120元左右，用药目录不分甲、乙类，医疗服务项目不分甲、乙、丙类。多数地方大额医疗统筹基金的年度最高支付限额为参保人员基本医疗保险统筹基金的年度最高支付限额以上18万元，起付线约为6000元，大额医疗费用统筹资金支付比例可达60%-80%。如果当年大额医疗费用统筹资金有结余，进行再支付；比例为大额医疗费用统筹资金结余总额与参保人员发生大额医疗费用个人自付20%超过1万元以上或大额医疗费用超过18万元以上的总额之比。当比例≥70%时，再支付比例为70%；当比例＜70%时，再支付按实际比例支付。本档年度支付数额不封顶。如果当年大额医疗费用统筹资金超支，超支部分从次年大额医疗费用统筹资金中解决。连续2年以上出现收不抵支，大额医疗费用统筹资金支付比例从80%下调为75%；仍出现收不抵支的，提高大额医疗费用统筹费筹集标准。

职工大额医疗费用统筹制度的优势在于：参保个人缴纳一定费用后才能享受大额医疗统筹，筹资渠道稳定，个人承担缴费义务，体现了权利与义务的结合；多数人参与统筹，少数患大病的参保人享受，彰显了医疗保险的“大数法则”；大额医疗统筹一般都能实行二次报销，保障力度大；大额医疗统筹通常由医疗保险经办机构经办和管理，保障的针对性、便利性和灵活性更强；医疗保险经办机构不需盈利，所有大额医疗统筹基金均全部用于大病职工；经办机构熟悉掌握医疗服务市场信息，可视情况及时组织医疗专家开展相关活动，同时也可根据法律授权对定点医疗机构及其医生实施有效监督。目前，各地正在推进的医保信息网络与医院、药店的信息网络互联互通又可使监控更加高效便捷。

职工大额医疗费用统筹制度也逐渐暴露出了缺陷：一般为自愿参加且需缴纳一定费用，因此还无法全面覆盖；基金由医疗保险经办机构经办和管理，无法像商保公司那样进行有效的保值增值；另外，该政策制度由各统筹地区自行规定，基金管理也缺乏严格的监管。

城乡居民大病保险制度采取了政府主导、商业保险机构承办的方式，以避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标, 要求实际支付比例不能低于50%，而目前在制度范围内的普遍住院报销标准都达到了70%，实施大病医保后，住院治疗在医保报销70%的基础上，超过部分至少可再报50%的合规支出。

2013年1月，柳州、钦州两市实施了城乡居民大病保险试点。从试点情况看，城镇居民大病保险实际支付比例均达到了54%以上；通过招标确定的筹资标准上限为每人每年不高于32元，实行年度动态调整；起付线确定在5700元-6000元，起付线以上均实行分段按比例报销，医疗费用报销额不封顶，柳州市的合规范围报销比例达到了62%，钦州市达到了59.2%；同时明确了不予支付的项目范围；实现了“一站式”即时结算服务。

居民大病保险的优点：资金来源于居民医保基金，个人不需缴费，凡是参保的居民均可覆盖；商业保险公司通过竞争性投标承办大病保险可对资金进行投资运营，有利于实现保值增值；同时辅以一系列的考核监督办法，有利于促进承办大病保险的商业保险公司不断提升管理服务的能力和水平。

居民大病保险制度暴露的问题与不足：首先，个人不缴费且对大病保险的期望值不断提升，同时造成个人责任缺失，导致参保人依赖性较强；其次，投入商业保险公司用于大病保险的资金是从医保滚存结余基金中划出的，这导致没有结余的统筹地区群众无法享受到大病保险，不仅会引发对社会公平性的质疑，也会严重制约居民大病保险的可持续发展；第三，规定承办大病保险的商业保险公司只能“保本微利”，而实际支付比例不能低于50%，长此以往一些保险公司可能出现亏损，从而使其他商业保险公司望而却步；第四，承办大病保险的商业保险公司在推行大病保险过程中投入相当的人力、物力和财力，但投入和产出未必成正比，因此可能会逐渐降低积极性。

2 重特大疾病保障制度面临的问题

2.1 大病的界定问题

首先,从医学专业角度讲，重特大疾病很难简单量化和界定。若单纯以病种来确定大病保险对象，显然有失公平。但若仅以医疗费用进行界定，又会让一些重病患者因为费用未达标而不能成为重特大疾病保障的受益者，失去了这项政策最初存在的意义。第二，在现行政策体系下，个人负担的医疗费用并不仅仅取决于所患疾病，还取决于费用构成中范围外药品和诊疗服务项目所占比重，部分非医疗费用也占了不小比重。第三，现阶段疾病诊断还存在不确定性，病种的界定与分类尚不规范，用药上也有很多选择，治疗疾病过程中患者个体存在差异等，增加了大病界定的难度。

2.2 对重特大疾病保障的期望问题

有些学者混淆了概念，致使很多群众对重特大疾病保障的认识模糊不清，误认为重特大疾病保障和医疗救助性质一样，属于政府救助范围，不仅不应缴纳费用，国家和政府财政还必须增加投入。此类想法对重特大疾病保障制度的持久发展是一种制约。另一方面是商业保险对大病保险的期望。大病保险奉行非营利性的“保本微利”原则，但商业保险以营利为主要目的。商业保险在大病保险领域实现收支基本平衡尚属不易，因此，大病保险项目对于商保而言是块 “鸡肋”。

1.3 价值共创意愿 价值共同创造是消费者和公司密切地参与共同创造价值，这种价值对于个体消费者来说是独特的，对公司是可持续的过程。Prahalad等[19]定义价值共创是客户和供应商之间在共同构思、共同设计和新产品共同开发活动中的合作。在市场营销文献中，人们普遍认为价值观可以在共同创造过程中创造，客户从被动的价值接收者开始转变为与供应商的积极合作伙伴关系。于是,价值共创的出现体现了现代商业从商品主导到以客户为中心的转变。

2.3 医疗费用的风险控制问题

重特大疾病的治疗往往需要使用高端的医疗设备和进口高效的治疗药物，患者会要求专业能力强、知名度高的医学专家进行手术和会诊，致使医疗费用高昂。由于监管不力，某些医院存在随意开大处方、增加不必要医疗服务、延长住院时间、保健诱导等行为，导致医疗费用居高不下。另外，医院与患者在自身利益的驱使下，为获取最大限额的赔付，出现了患者从医院开具虚假证明、提高医疗消费费用等现象。而这些高额医疗费用最终转嫁给了医疗保险机构，医疗保险机构无法掌握治疗过程的详细情况，对医疗费用的控制力较弱，难以规避医疗费用的支出风险。

2.4 管理服务的水平问题

大病保险是医疗保险机构与商业保险机构之间的合作，有效实现了商业运作与社会服务系统的对接，既是重点，又是难点。目前，商业保险机构还不能很好满足社保部门关于简化手续、方便群众的要求，缺乏大病保险赔款发放“一站式服务”。另外，重特大疾病保障的管理模式不统一，制约了大病医保的全面开展与推广。

2.5 机构选择与队伍建设问题

在社保机构内部普遍存在困惑：如果把“损失”给商业保险的部分基金专门拨付给社保机构，在人力、财力、物力充沛的情况下，完全有能力、有条件做好居民大病保险工作。既然如此为何一定要向商业保险购买呢？从开展重特大疾病保障试点的地区来看，显现出的优势只是缓解了社保经办机构力量不足、经费不足的压力；但商业保险对医疗机构和医疗费用的制约、运行效率和服务水平方面是否比社保机构更有优势，还有待证明和实践检验。社保部门也有“短板”，表现在与医院或与商保公司谈判时，缺乏高层次的专业人才。

3 完善重特大疾病保障的思考

现行的职工大额医疗统筹和城镇居民大病保险制度各有利弊，需要取长补短形成一套科学合理的重特大疾病保障制度：既符合医保的规律和基本原则，又符合我国国情和“保基本”方针；既能消弥极少数特困群体“灾难性医疗支出”困难，又不冲击基本的医保制度。

3.1 合理设计重特大疾病保障制度

对重特大疾病保障体系进行统筹设计；尽快研究出台统一的制度和指导性意见，如采用综合的方法来界定“重特大疾病保障”的病种和保障范围；建立医疗机构内部激励约束机制等；在国家保障制度层面建立多方位的监管体系。

3.2 采取参保人筹资的方式

虽然城乡居民的大病保险从医保基金中划拨一部分经费作为大病保险专项基金，有助于提高医保基金使用效率，但前提是医保基金有结余。现在个别地方已出现因当地新农合基金没有结余而无法开展试点工作的情况。鉴于此，为保证城乡居民重特大疾病保障工作的可持续性，应选择对居民再筹资这种方式，筹资的标准可以从每人每年20-30元起步。

3.3 规范与商业保险的合作

建立动态调整机制，把合作期限适当延长，以增加大病医疗保险经营的稳定性和服务的持续性；制定科学有序的筹资政策，健全招标机制，规范招标程序；建立“政府为主，多方联动”的监管机制，共同加强监督管理，切实维护基金安全持续运行。通过监管，对于考核不合格的医疗及商业保险机构，责令限期整改或进行退标赔偿，以规范重特大疾病保障的退出机制。

3.4 加强经办机构及队伍建设

医保经办机构应想方设法引进专业人才，尤其是精算、谈判、监管等方面的人才，并以人才培养为契机提高重特大疾病保障的管理服务水平。这不仅可以降低人才引进和聘用成本，同时还可全面提升医疗保险的保障水平、服务水平和监管水平。

3.5 把握舆论导向，进行有针对性的宣传

对于重特大疾病保障这类人们关注性极强的民生热点问题，媒体应理智、客观、务实，不应追求轰动效应而将那些一知半解甚至完全没有深入了解政策的所谓“专家”的言论等进行宣传，这些宣传不仅无法帮助群众了解政策，甚至还会误导群众产生不合理的预期，不利于政策的执行，影响政府的公信力。

[1] 胡锦涛.坚定不移沿着中国特色社会主义道路前进 为全面建成小康社会而奋斗[M].北京：人民出版社，2012.

Reform and Improvement of Catastrophic Illness Security System——A Case Study of Guangxi Zhuang Autonomous Region

Lei Zhen1, Chen Yanping2
(1Department of Human Resources and Social Security of Guangxi, Nanning, 530022,2Public Health of Guangxi Medical University, Nanning,530021)

Taking the reform and improvement of the catastrophic illness medical security system as the theme, through the analysis of the advantage, insuf fi ciency and problems in large medical expense coordination for the urban employees and in the construction of catastrophic medical insurance for the residents in our country, especially these in Guangxi, we put forward several thoughts and suggestions for the reform of the catastrophic illness medical security system, in order to promote healthy, effective and sustainable development of catastrophic illness security system in China.

catastrophic illness security system, reform, suggestion

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）6-40-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.6.12

2014-4-24

雷震，广西人力资源和社会保障厅副厅长，主要分管医保、养老、工伤生育保险等工作。