文/王东进

再论更加公平可持续的全民医保制度

文/王东进

建立更加公平可持续的全民医保制度，是贯彻落实党的十八届三中全会精神的要求，也是广大人民群众的企盼，无疑是我们深化医保改革、完善医保制度的战略任务和总体目标。为了增强工作的自觉性、主动性和积极性，前些时候，笔者根据学习领会三中全会《决定》精神，结合在实践中的体悟，撰写了拙文《试论更加公平可持续的全民医保制度》，提出了什么样的医保制度才是更加公平可持续的全民医保制度的命题，且不揣简陋、斗胆地陈述了更加公平可持续的全民医保制度应当具备的十大构件或关键环节。“渔樵之论”一出，引起许多读者的关注和兴趣。一些读者朋友希望我能再就如何才能建立更加公平可持续的全民医保制度谈一些看法。既势有所趋，又人有所盼，只好勉力为之。根据这段时间的学习思考和调研所得，撰此《再论更加公平可持续的全民医保制度》拙文，与大家讨论，并就教于同道。

先贤有言，我们的目标是过河，不解决桥和船的问题是过不去的。建立更加公平可持续的全民医保制度的目标业已确定，解决好“桥和船”的问题，即如何建立更加公平可持续的全民医保制度的路径和办法，则至关重要，乃至具有决定性的意义。

笔者将建立更加公平可持续全民医保制度的路径和办法概括为四句话，即：以坚守巩固为基，以改革创新为道，以问题为导向，以法制为保障。

坚守巩固为基，是说更加公平可持续的全民医保制度是建立在现行制度的基础上的，而不是从“零”开始，更不是“另辟蹊径、另起炉灶”，这也是“更加”冠词的应有之义。坚守，最重要的是要坚守“三基”（即基本医疗保险的基本原理、基本原则、基本规律）和被实践证明是正确的、可行的制度框架和大政方针。在这些基本问题上不能含糊、不能动摇，更不能“翻烧饼”，来回折腾。语云：守得住才能行得远，不然就会“一步向前一步错，几分用力几分差”。坚守，就需要有“咬定青山不放松，任尔东西南北风”的定力、耐力和毅力，否则就会在各种时尚、激进的主张面前茫然失措、自乱方寸。巩固，就是要巩固经过20年不懈努力所取得的改革成果，包括政策体系、管理规范、基本经验，等等。这些都是经过千辛万苦、在实践中“摸”出来的带有规律性的东西，来之不易，弥足珍贵。只有坚守才能巩固，而巩固是为了更好地坚守。坚守巩固是建立更加公平可持续的全民医保制度的现实基础，是深化改革、继续前进的重要阵地。

改革创新为道，是说改革创新是建立更加公平可持续的全民医保制度的基本方略和不二之道。坚守巩固并非抱残守缺、故步自封，而是为改革创新提供基础条件和良好环境。二者是相辅相成的，似车之两轮、鸟之双翼，不可或缺，亦不可替代。改革创新同样是“更加”冠词的应有之义。如果不进行改革创新，制度的生机、活力就停滞了，坚守巩固也就失去了应有的意义，遑论建立更加公平可持续的全民医保制度？！改革创新是不竭的动力和最大的红利，也是一个永恒的主题，是一个不断深化认识、不断前进、不断提高的过程，永远不会停滞在一个水平上。也就是说，只有进行时，没有完成时。改革创新的内容是多领域、多层面、多环节的，是一个系统工程，但最重要、最关键的是思想和理念的更新，因为它是行动的先导，由此带动体制创新、机制创新和管理创新。

以问题为导向，是说改革创新、完善制度的指导原则和方法论。改革创新、完善制度不是没事找事，也不是为了“标新立异”或为创新而创新。而是因为有问题存在，是问题“倒逼”改革创新。问题（矛盾）是普遍存在的，是不容漠视、不可回避的。马克思有句名言，“问题就是时代的声音”，他认为“如果不倾听时代的呼声，就会被时代所嘲弄”。所以历来先贤哲人都很重视研究问题和解决问题。三中全会《决定》把问题导向上升到全面深化改革的指导原则的高度，是极具时代意义和中国智慧的。只有以问题为导向，才能使各项改革举措具有针对性和实效性。各个领域有各自的问题，以问题为导向必然有各自的特点和重点。就全民医保领域而言，以问题为导向，最要紧的就是要以影响、妨碍制度公平性和可持续性的问题为导向。问题所在，改革所向。重点是通过深化改革，解决好影响、妨碍制度公平性和可持续性的体制性障碍、结构性矛盾和政策性问题。影响、妨碍制度公平性和可持续性的问题全部彻底解决之时，便是更加公平可持续的全民医保制度建成之日，也是全民医保制度臻于完善、成熟、定型之日。

以法制为保障，是说建立更加公平可持续的全民医保制度，必须用法律法规来匡正、规范、治理。医保制度建设的各项举措、各项工作，必须以法律为依据并受法律保护，必须依法施保，在法律的框架内、在法制的轨道上运行，实现“法治医保”。包括医疗保险在内的社会保险制度，是政府根据国家法律兴办的一项基本经济社会制度，在一些国家被称作“法定保险”，就是说它必须是依法实施、依法参保、依法治理、受法律保护的制度。鉴于中国处于社会主义初级阶段的基本国情，我国的医保制度改革与发展走的是一条先实践探索、总结经验、完善政策，再立法规范的路子。这是具有中国特色、中国智慧的路径选择，其特点是根据“实践第一”的原则，将中央和地方、领导与群众的积极性都调动起来，把统一性（大政方针）与灵活性（具体标准办法）结合起来，充分发挥政府主导和社会广泛动员的作用，梯次推进。在较短的时间内就初步建成了覆盖城乡13亿人的全民医保制度，圆了国人“病有所医”的千年梦想，实现了历史性的跨越，这的确是足以令世界惊羡的奇迹。但是，成就之中有缺陷，辉煌背后存隐忧。譬如，“板块式”的推进方式和地方过于分散和“灵活”的决策，导致制度的统一性、公平性不足；行政力量的过度介入，使得制度建设中主观意志、应急性（即着眼当前、罔顾长远的就事论事）、不确定性等因素大量增加，以致妨碍了运行机制建设和功能的发挥；民众社会保险意识、责任分担意识、共济意识和风险意识比较淡薄，对政府的依赖性和“泛福利化”倾向日见滋生，等等。社会保障制度建设的国际经验和发展趋势表明，社会保障的良好治理是促进社会公平正义和可持续发展的重要载体，而走“法治医保”道路，依法施保，依法治理，则是实现医保良好治理的根本保障。这方面，我们虽然作出了很大的努力，在2010年10月出台了《社会保险法》，并相继出台了一些配套的法规和规章，标志着我国社会保障制度建设在法制化的轨道上迈出了重要步伐。但实事求是地说，无论是法律法规体系的健全完善，还是依法实施、依法治理、依法保障的执法能力和实际工作，都与目标要求还存在很大的差距。因此，必须把法制建设、依法施保摆在更加重要、更加突出的地位。

建立更加公平可持续的全民医保制度，满足十个要件（在《试论》中已有叙述，此处不赘）的要求，是一个渐进的过程，也是长期的战略任务。就当前情势而言，最要紧的是乘贯彻落实十八届三中全会《决定》精神的东风，按照以问题为导向的原则，对现行制度“查漏补缺、祛弊兴善”，着力解决好十个方面的突出问题：

1. 更新观念，深化认识。这是深化改革、完善制度内生动力的源头和总闸门。要敢于冲破陈旧观念的束缚和各种利益固化的藩篱。既要坚持保障制度、保障水平必须与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应，与国家、社会、个人承受能力相适应，权利与义务相对应的指导思想和基本原则，又要从完善中国特色社会主义制度、推进国家治理体系和治理能力现代化的高度认识全民医保制度；既要坚持保障参保者基本医疗需求的方针，又要把促进社会公平正义、增进人民福祉作为首要功能和核心目标；既要扎实推进医保制度自身的改革，又要积极主动地关注、参与相关连领域（如就业、收入分配、医药卫生、财税金融、物价等）的改革；既要不断总结中国特色的实践经验，又要注意观察和审视国际社会保障制度改革发展的大趋势，逐步将事后补偿型转变为事前预防与事后补偿相结合型，在疾病预防、健康管理、长期照护等方面有所作为，更好地发挥医保的基础性作用和医保基金的使用效率。只有这样，才能增强坚持深化改革、完善制度正确方向的自觉性、坚定性，抵制和排除各种假改革之名、貌似激进和关注民生，实则冲击基本制度、损害人民群众长远的根本利益的错误主张。

2. 整合城乡居民医保制度。统一的制度是公平性的必要前提，也是建立更加公平可持续的全民医保制度的重中之重和当务之急，务必增强自觉性、坚定性和紧迫性。鉴于目前和今后相当长一个时期中国经济发展水平的实际，首先应整合城乡居民基本医疗保险制度，至于与职工医保整合，则还需一个较长的发展过程。由于历史原因形成的城乡医保制度分设、管理分割、资源分散的“三分格局”，造成重复参保、重复统计、重复补贴、资源浪费的“三重复一浪费”的严重弊端已经凸显，宜早决断，否则遗患无穷。可喜的是，不少地方先行整合的良好绩效和成功经验，已经向世人昭示：整合不但是必要的，而且是可行的，整合肯定比不整合要好得多。

3. 理顺医保管理体制。管理体制一定要适应制度模式。这是一条具有常识意义的基本原理，也是国际上通行的做法。因此，在这个问题上一定要摒弃所谓“部门之间争权利、论高下”的世俗偏见，从有利于大局、有利于事业的角度出发，由“第三方”即社会保障部门统一管理各项基本医疗保险，这样既能体现管理体制的统一、精简、顺畅、效能，又可增强制度的公平性和运行效率。先行改革的地区同样为我们作出了示范和表率。

4. 创新和健全运行机制。这是完善制度、确保制度稳健运行和持续健康发展的关键环节。当务之急是把科学合理可行的筹资、分担、第三方付费等基础性机制建立健全起来，切实做到无论是筹资方式和标准、费用分担比例、待遇水平的确定和调整、支付方式与结算办法等均由“机制决定”而非“行政决定”，这样才能防止和避免因行政权力过度介入而造成的主观随意性、不确定性和泛福利化倾向等对制度基本面的冲击，消除影响制度可持续发展的风险和隐忧。

5. 补齐“短板”，提升绩效。在全民医保保障了绝大多数民众的基本医疗需求以后，极少数罹患重特大疾病的社会成员（家庭）发生“灾难性卫生支出”的问题就逐渐凸显出来，并成为社会关注的一个焦点。因此要作为完善制度的一个突出问题加以解决。对此问题，既要高度重视，又要真正厘清内涵和思路，选准路径和办法（这是特惠性的救助举措，而非普惠性的保险制度；是“雪中送炭”，而非“锦上添花”；针对的是经济范畴的“灾难性卫生支出”，而非临床医学上的某些病种；根据成本效益原则，既可在基本制度的框架内“一站式”解决，也可以通过“购买服务”的方式解决），在此基础上，积极稳妥地实施，真正把好事办好。

6. 坚持做好“保基本”，积极发展“多层次”。“保基本”是基本医疗保险制度的功能，也是必须坚守的底线。在这个问题上一定要有定力，任何时候都不能含糊、动摇、折腾。但是应该看到多层次保障发育不良、发展滞后，也是一个严重问题。因此，要采取切实有效的措施促进商业健康保险等多层次保障项目的发展，让“多层次”真正“多”起来。如果“多层次”长期滞后，不仅不能满足人民群众日益增长的多元化需求，而且还会拖累基本医保，使之变成一个“口袋制度”，什么都往一个“口袋”里装，肯定是不堪重负、难以为继的。

7. 引入市场机制，改革支付制度。支付制度与方式的改革始终是完善医保制度、确保稳健运行的总抓手、总闸门，任何时候都要牢牢抓在手上。支付制度与方式一定要适应完善医保制度的需要，在不断的博弈中进行改革和完善。这项改革一定要把握好“一个前提、一个关键”，即：以总额预算管理（不是总额预付）为前提，没有这个前提，付费方式再怎么变也难以达到既能保障参保者合理有效的治疗，又能有效控制医疗总费用的目的；关键是要引入市场机制（购买医疗服务本质上是市场行为），不抓住这个关键，价格形成机制不可能合理（即既不反映价值，又不体现供求关系），谈判机制就难以建立，即使建立也不可能发挥应有的作用，所谓发挥医保的基础性作用也只能是一句空话。

8. 转变管理理念，实现良好治理。要把工作重心由注重出台政策转到加强和改善管理上来，要转变管理理念，改革管理机构，创新管理方式。经办机构要健全治理结构，走法人化、专业化、职业化的路子，逐步变严格规范管理为良好治理（科学的、综合的、系统的、多元的、有效的现代治理），成为促进社会公平正义、实现医保服务可及、便捷的重要载体。要切实加强经办管理队伍的素质、能力建设，明确专业职称，以适应全民医保良好治理的客观需要。

9. 强化评估与监管。这是实现医保良好治理、确保制度健康持续发展的两个关键环节（或两个“卫士”），也是当前制度运行中两个较为薄弱的环节。要按照十八届三中全会《决定》的要求，切实加快医疗服务绩效评价机制和监管机制的研究和建设，并逐步形成适应医保现代治理需要的评价、监管体系，防止和杜绝各种欺诈、腐败现象的发生，确保全民医保制度稳健运行和可持续发展。

10. 坚持依法施保，推进“法治医保”。这是建立更加公平可持续的全民医保制度的根本途径和保障，是全民医保制度臻于完善、成熟、定型的本质特征，也是推进国家治理体系和治理能力现代化，建设法治国家、法治社会的重要组成部分。要切实增强法治观念，增强依法施保的自觉性；要善于运用法治思维和方法解决医保制度建设中的各种矛盾和问题；要在认真实施《社会保险法》和现有法律法规的基础上，加快法制建设的步伐，完善相关法律法规；要在深入调查研究、充分论证的基础上，适时出台《基本医疗保险条例》和配套规章，真正做到有法可依、有章可循；要废止诸如“自愿参保原则”等各种不合时宜的政策规定，强化依法参保、依法施保、依法治理、依法维护参保者的保障权益，切实维护法律的尊严和权威。总之，要把全民医保制度建设的各项决策、举措和工作纳入法律法规的框架内，在法制的轨道上运行，扎实推进“法治医保”。果如是，建立更加公平可持续的全民医保制度宏伟愿景的实现，则是毋庸置疑的。

（作者单位：中国医疗保险研究会）