郑 曦，田喜慧

（北京老年医院科教处，北京 100095，zhengxi091@163.com）

临床伦理

老年病诊疗过程中存在的伦理问题及对策

郑 曦，田喜慧

（北京老年医院科教处，北京 100095，zhengxi091@163.com）

老年病的诊疗与医院、家庭、社会三方面会产生一些问题。针对这三个方面的问题，处理老年病诊疗过程中伦理问题的对策有：尊老爱老，注重知情同意，加强医患沟通；多学科团队共同诊疗；推行老年综合评估；加强教育培训；家庭社会共同参与。

老年病；伦理问题；医患沟通；医疗对策

1 老年病诊疗过程中存在的伦理问题

1.1 与老年病诊疗有关的医院内伦理问题

首先老年患者随着年龄增大，认知能力减退、记忆力降低，一些患者还存在语言障碍，增加了医院有效沟通的难度；缺乏家属陪伴的老年患者经常出现叙述病史不全面甚至提供错误病史误导医生的情况；患者不能完全理解医生交代的病情和注意事项导致治疗依从性差等。

其次老年病医生存在以往接受的医学伦理相关培训较少，缺乏与患者和家属有效沟通的技能，涉及患者的知情同意权时，由于与患者或家属缺乏沟通或沟通不畅，告知不充分，导致患者质疑医疗方案或医生道德缺失违背职业操守等。

最后老年病医生在实际工作中面临着伦理道义问题：如长期卧病在床的老年患者，尤其是重病患者，是让其痛苦的维持生命，还是选择安宁离去，是否应该支持安乐死等。再如康复治疗师对比早期和后期的偏瘫患者时，面临着伦理选择问题：当患者的治疗到一定阶段时，再继续治疗可能收到的效果甚微，却需要患者及家属花费很多的费用，想终止后者的治疗时，往往会受到患者家属的干扰。但也有调查结果显示，虽然偏瘫后期患者进行康复治疗收效不如早期偏瘫患者，但由于得不到正规的康复训练，患者的日常生活自理能力及运动功能却有不同程度的下降。［1］继续为后期偏瘫患者治疗，会使早期患者丧失最佳的治疗时机，是终止后期治疗将治疗机会转向偏瘫早期患者还是为其继续治疗，医生很难作出伦理选择。

1.2 与老年病诊疗有关的家庭伦理问题

老年病多为慢性疾病，需要长期服药治疗，甚至家庭人员的护理，这既增加了家庭经济负担，也给家庭成员带来了精神负担。子女工作压力大疏于对老人的照护，甚至有歧视、虐待老人的现象。而长期患病对患者也很痛苦，易伴有焦虑，烦躁，易怒，多疑等各种心理障碍，易致家庭人际关系紧张，造成沟通障碍。

1.3 与老年病诊疗有关的社会伦理问题

随着人口老龄化的增长，对社会医疗保险制度、养老保障制度、社区服务和社会支持养老等要求也在不断增加。由于老年人年龄、疾病、经济来源、家庭状况、社会地位、文化层次、医疗保障状况等因素，使老年病患者成为一大弱势群体，给家庭和社会造成较大的负担，这是目前非常严峻的社会问题。且我国老年医学发展起步较晚，各地老年医院和老年专业医生培养和建设缺乏统一标准，地区差异大，医疗资源相对不足，对老年医学重视程度和扶植力度不够等社会伦理问题。

2 处理老年病诊疗过程中伦理问题的对策

2.1 尊老爱老，注重知情同意，加强医患沟通

尊老爱老是我国的传统美德，老年人在其一生中为家庭做出了重要贡献，老年医护工作者和家庭成员都要尊重老年患者的生命、人格和权利，不仅在疾病上进行救治，还要在精神、心理上进行关心和疏导。

在医患沟通时，可以增加谈话的次数和时间，采用患者能理解的语言和方式进行交流。和患者沟通不畅时，要积极与家属和陪护人员进行沟通，征得他们的支持和理解。在知情同意方面，医生要本着实事求是的态度进行充分的信息传达，使病人或其家属自主做出选择。医院以健康宣教、讲座等形式对患者和家属进行教育，建立起新的医学伦理概念（即医生和患者双向对等关系：患者尊重医生的专业知识、医生则应尊重患者的自决权利），每一个医生都懂得医生是患者的依赖者-委托者，应当主动向患者提供有关疾病的治疗信息，帮助患者选择最佳治疗方案，让患者参与到自身的医疗决策中来，实现以患者为中心的医疗服务模式，彰显医学伦理学中的“尊重与自主”原则。

2.2 多学科团队共同诊疗

多学科团队包括老年病医师或全科医师、老年病护士、老年康复治疗师等。团队成员来自不同的学科，各成员不仅提供各学科不同信息，共同参与对患者管理决策的制定，以患者为中心，从临床、心理、营养和社会学多方面权衡利弊，综合考量，创造性地解决患者的多种复杂问题。有研究结果表明，老年病的多学科团队诊疗和管理模式较传统医疗模式可明显提高医院的医疗服务质量，显著增强老年患者的治疗效果，有效降低医疗、康复和护理费用；可控制或减少老年病并发症的发生，恢复或提高患者的日常生活能力，［2］降低因老年病而致的残疾率和死亡率，减轻患者家庭和社会的经济负担，提高患者、家庭和社会对医院的满意度。［3］

2.3 推行老年综合评估

老年综合评估（CGA）是老年医学中极为重要的内容。它不仅包括一般的医学评估（诊断），而且还包括对老年人躯体功能、精神心理、社会经济、生活环境和生存质量等方面的评估，它围绕老年人的生活能力，全面评估关于老人躯体、精神和社会需求的信息，筛查出影响老人疾病预后和增加死亡率的老年综合征和老年问题，以改善并维持自我生活照顾能力为目的，为老年患者制定科学、合理和有效的预防、保健、治疗、康复和护理计划，从而提高老年患者的生命质量。而目前国内以医院为基础的CGA的工作开展较有限，大多使用国外的量表，而国内外在人种、地域、文化、体质、思想等因素上均有差异，因此借鉴国外的研究成果和经验，制定适合我国的应用于老年医院和其他老年医疗保健机构的量表，是推行CGA的必然趋势。多学科团队和老年综合评估这两种方式运用于老年病的诊疗中均体现着医学伦理学中的“有利与不伤害”原则。

2.4 加强教育培训

老年病医生要有高尚的医德、精湛的医术和周到细致的组织管理工作，建立以患者为中心的医疗服务模式。对老年医务人员要加强职业操守、医德医风、规范行医教育，加强业务培训，提高业务能力，同时要加强人文关怀，服务环节、服务流程人性化，医护服务人本化，最好能将伦理查房的设想不断发展和完善。［4］在对患者和家属的教育过程中，可推行“生前预嘱”和开展“死亡教育”等形式使其了解老年病的诊疗目的和原则，以做出正确的伦理选择。

2.5 家庭社会共同参与

家庭成员都应尊重老年人，有义务对老年患者进行耐心细致的关怀和照顾。通过家庭成员内部促进谅解，增进情感交流和相互关心的做法，调整老年病患者的负面情绪，减轻心理压力。

而社会需要为老年患者营造一个人人平等，医疗保健资源共享的环境，尊重其生命和自主性。整个社会应提高对老年病的重视，对其提供政策支持，比如政府应结合我国传统的道德伦理观念讨论和制定安乐死是否应合法化及相关的法律细则；逐步增加对老年医疗卫生事业的投入；建立和健全老年医疗、养老的一系列制度；增加和促进老年医疗服务机构的建设；大力培养老年病专业人员；采取在社区中推行老年社区卫生服务，提高家庭病床的利用率以减少医院和家庭的负担等对策，充分体现“公正与互助”的医学伦理学原则。

［1］ 况丽，叶明，燕敏，等.浅析医院医学伦理继续教育及其切入路径［J］.中国医学伦理学，2011，24（4）：477-478，493.

［2］ 郑曦，刘前桂，高茂龙，等.多学科整合式治疗管理模式存老年患者医疗管理中的应用研究［J］.中华老年多器官疾病杂志，2009，8（4）：338-344.

［3］ 黄勇罕，吴玉芙，刘晓红，等.多学科整合治疗模式治疗脑卒中患者死亡率分析［J］.湖南中医药大学学报，2010，30（6）：20-21.

［4］ 嵇承栋，刘雪莲，蒋燕.伦理查房的研究进展综述［J］.中国医学伦理学，2011，24（3）：401-403.

〔修回日期2014-04-02〕

〔编 辑 李恩昌〕

Ethical Issues and Counterm easures in the Process of Geriatric Diagnosis and Treatm ent

ZHENG Xi，TIAN Xi-hui
（Office of Science and Education，Beijing Geriatric Hospital，Beijing 100095，China，E-mail：zhengxi091@163.com）

The features of hospital，family and society will produce some ethical issues during geriatrics of diagnosis and treatment.Based on these issues，the countermeasures to resolve these ethical issues involve：respecting elders，focusing on doctor-patient communication，multi-disciplinary team，comprehensive geriatric assessment，strengthening education and training aswell as family community participation.

Geriatric Disease；Ethical Issues；Doctor-patient Communication；Medical Countermeasure

R-052

A

1001-8565（2014）03-0345-02

2014-02-17〕