潘元青 梁海乾

(兰州大学基础医学院医学心理学研究所，甘肃 兰州 730000)

轻度认知功能障碍(MCI)患者以每年10%～15%的速度发展为阿尔茨海默病(AD)，是正常老人发生AD的10倍。研究者们一直关注的是MCI的认知功能，如记忆力、智能和语言能力，忽略了MCI的行为和心理症状。直到1996年，国际老年精神病学会(IPA)制定了一个新的疾病现象学术语即痴呆的行为和心理症状(BPSD)。BPSD是MCI常见的症状，包括抑郁、焦虑、精神病性症状、漫游、激越行为和睡眠障碍等。MCI至今无公认的筛选及临床诊断标准，目前多采用美国Petersen等〔1，2〕提出的MCI诊断标准，因为其相对比较准确，操作性较强：①排除痴呆和其他可引起脑功能障碍的疾病状态；②记忆力下降 (有家属或知情者证实)；③量表评价：总体衰退量表(GDS)2～3级，临床痴呆量表(CDR)0.5，记忆测试结果比年龄、受教育程度匹配的对照组低1.5s以下，且简易精神状态问卷(MMSE)至少24分，或者Mattis痴呆评定量表(MDRS)分值至少123分、一般生活功能保存；④不符合痴呆诊断标准〔3〕。

1 MCI分型及各亚型特点

MCI患者是一组异质性人群，目前根据MCI患者的主要症状分为3种类型：①遗忘型MCI(A-MCI)：该型MCI主要以记忆损害为主，言语或非言语性延迟回忆功能明显下降，其他认知领域相对保持完整，该型主要转化为AD。②多认知领域轻度损害型MCI(MCI-MCD)：有多个认知领域的轻度损害，不一定有记忆损害，但其严重程度未达到痴呆诊断标准。除记忆损害外，至少有1种其他认知领域的损害；如无记忆损害，则至少有2种认知领域功能损害，影响或不影响日常生活。该型MCI可转化为AD，也可转化为血管性痴呆(VD)和其他类型痴呆。③单项非记忆认知领域轻度MCI即非遗忘型MCI：该型MCI患者记忆功能正常，但有一种其他领域认知功能的障碍，如视空间功能障碍、单纯语言功能障碍、单纯注意或执行功能障碍等，语言性可进展为原发性进行性失语，其他则可进展为额颞痴呆、Lewy小体痴呆和VD等〔2〕。但一些资料显示MCI在认知障碍领域、病因、发展结局等方面存在广泛的异质性〔4〕。其他协变量因素包括性别、年龄、生活习惯、心血管共病、教育和社会阶级。心血管共病定义为心脏病、脑卒中或糖尿病史。生活习惯分为独居、养老院居住或医院治疗。教育程度被分为教育时间不超过10年及10年以上两个组。功能障碍定义为每周至少需要定时帮助日常生活如洗衣、自己做饭和穿衣等。然而，这些症状不仅限于老年临床痴呆症，许多行为和心理问题在非临床痴呆的老年人口比例显著升高〔5，6〕。

虽然没有足够的证据表明临床痴呆症与行为和心理症状之间的显著相关，但与认知障碍之间仍然息息相关。最近的两个回顾性研究在行为和心理症状与MCI变异提示，在研究设计、参与者群体的特点及行为和心理症状与认知障碍定义的差异等造成这种变异〔7〕，以往的研究比较了行为和心理症状在有和没有临床痴呆老年人口的患病率，英国医学研究理事会的认知功能和老龄化研究(MRC CFAS)的数据显示，痴呆的行为和心理症状发生在老年人群中的综合征常常是与MCI共病的预警信号，对BPSD进行深入研究，有希望发现和筛选出MCI高危人群，提供一个最佳治疗时间窗，预防或推迟AD的发生。痴呆患者具有认知及与认知相关的症状，如注意力、记忆力、定向力、语言表现。另外一组症状即行为和心理症状，包括幻觉、妄想、错认、抑郁、类躁狂、激越、无目的漫游、徘徊、躯体和言语性攻击、喊叫、两便失禁及睡眠障碍等〔8，9〕。

2 认知障碍与行为和精神症状的临床特征

MRCCFAS是基于英格兰和威尔士65岁以上老龄化人口的两阶段纵向研究。就英格兰和威尔士城市和农村的5个中心(剑桥、圭内斯、纽卡斯尔、诺丁汉和牛津)就65岁及65岁以上被试随机抽样，82%的回应率。13 004名参与者完成了筛选面试。1 781例未被诊断为AD的子样本被列入研究，健康相关因素和社会经济与人口信息的纳入范围包括抑郁、冷漠、焦虑、迫害感、幻觉、激越行为、欣快感、烦躁不安、睡眠问题、漫游、虚构、误认和认知功能。被试按MMSE和MCI的亚型标准分类。这些小组的筛选，包括所有参与者具有严重认知障碍及其分层的子样本组(n=2 640)详细的评估。这包括电脑辅助分类老年心理状况问卷(GMS-AGECAT))，简易精神状态问卷(MMSE)〔10〕和剑桥多认知问卷(CAMCOG)〔11〕。

AGECAT评分在3或以上、原因不明的痴呆组、MMSE评分缺失或低于18以下及帕金森病被试剔除。这项研究旨在分析与精神病相关以及有潜在的精神病状况的认知功能损害。MCI的分类旨在区分认知障碍的个体是否预示早期临床痴呆，3种亚型被认为是记忆缺损型的遗忘、非记忆系统的认知功能损害以及遗忘型和非遗忘型多重途径造成的认知功能损害。MRCCFAS的多中心纵向研究〔12〕显示大多数有BPSD反应的被试都有较严重的认知障碍。主观记忆的受损是最强的独立预测因子，符合MCI标准的被试情况更甚。研究结果强调，行为和精神症状为老年人群认知障碍在一定程度上的发生变异，为进行干预提供了一个目标背景。

MCI组存在抑郁、冷漠、迫害、易激惹的患病率明显差异，没有认知功能障碍的被试上述心理和行为患病率最低。睡眠问题在其他认知功能受损但无痴呆症(OCIND)组最小(38.6%)，在MCI组最大(49%)。漫游与虚构没有发现与各群体之间有差异的证据。幻觉、激越行为和焦虑的症状在认知功能障碍组最少见，多见于MCI组，但差异无显著性。误认率在整个群体组建相差无显著性意义。 A-MCI组认知功能(平均MMSE=26.3)比在N-MCI组和M-MCI组高。MCI亚群的症状发生率存在显著差异：A-MCI组表现出欣快、M-MCI组和A-MCI组表现出幻觉。比起记忆损害表现出焦虑而言，抑郁和冷漠在没有记忆损害的N-MCI组和M-MCI组更常见。与心血管共病增加抑郁、焦虑、冷漠和易激惹症状发生的风险，而激越行更常见于无心血管疾病的个体〔13，14〕。

多变量分析表明许多症状出现并不常见于老年人口，较年轻的群体伴有认知功能下降，发生心理和行为症状的风险要比老年人高。同时抑郁和睡眠问题在女性更常见，而男性则多表现为冷漠症状〔12，15〕。基于认知结构的行为和精神症状在MMSE、年龄、性别和症状存在单因素和多因素症状成对相关。因子分析提出了3个因素共病现象包括：①幻觉和误认：②焦虑、抑郁和冷漠：③易怒、迫害和漫游。然而，每个症状的独特性均较高，这表明每个症状多变性无法解释因素模型，许多有统计显著差异的成对关联症状该因素模型也无法涵盖〔5，16〕。

BPSD是认知功能前驱恶化的高风险因素，表现出主观记忆功能和功能性能力障碍患病率的增加。比起认知损害没有达到MCI标准的OCIND组许多症状更常见于轻度认知功能受损的个体，不符合MCI标准的原因是主观的记忆不良。MCI组比起有记忆或非记忆认知功能损害的个体而言，那些没有记忆损害的个体更受行为与心理症状的折磨。在多因素分析校正主观记忆和认知功能项目后，发现客观记忆障碍的个体会有更高的行为和心理症状发病风险，发展成为进展性痴呆的危险性可能会增大〔16～18〕。

2.1认知功能 MMSE分数低的个体同样具有较高的BPSD。在多变量分析了MMSE分数低的个体冷漠、迫害和误认的风险显着增加，但焦虑的风险与MMSE高评分相关。研究〔14〕显示由MCI分层3组被试年龄相似，但女性更容易发生认知障碍。无认知障碍个体往往具有较高教育的教育程度、更高的社会阶层并有较好的健康自评，该OCIND组的认知功能比MCI组或NCI低，且OCIND有较高的精神病的药物使用史，而MCI组有较高的抗抑郁药的使用〔14〕。BPSD患病率越高的被试认知功能越差。认知功能常伴有显著行为和心理症状增加的趋势，包括抑郁、冷漠、精神异常、情绪激越、易激惹。欣快感、漫游和虚构未见有意义的变异，但有证据〔15〕表明，不适当的欣快，漫游和虚构均有较差的认知状况。

2.2幻觉 AD病人幻觉的发生率比妄想少，多数研究报道幻觉的发生率在7%～49%。Folstein等〔19〕报道56例AD病人幻视的发生率为16%、幻听为14%、幻触、幻嗅等为5%。幻觉常常发生在周围性感觉丧失的痴呆病人中，如耳聋或视力减退。有幻觉的痴呆病人行为和心理症状障碍的发生率较无幻觉者多。比起N-MCI组，幻觉明显常见于A-MCI组和M-MCI组，这相悖于120例临床研究结果〔14〕中幻觉在N-MCI组比A-MCI组和M-MCI组更常见的报道，出现视幻觉的患者要考虑Lewy小体痴呆。Lewy小体痴呆对抗精神病药物异常敏感，故治疗患者的视幻觉应先尝试使用胆碱酯酶抑制剂，只有在其无效时才考虑使用最低剂量的非典型抗精神病药物〔15，20〕。

2.3焦虑、抑郁 抑郁是BPSD最复杂的症状之一，同时也是最常见的症状。OCIND组有较高的精神病药物使用史，而MCI组有较高的抗抑郁药使用。具体表现为持续的心烦，经常哭泣，没有精力，食欲减退，每月体重减轻超过0.9 kg(2磅)，活动减少特别是新近出现的退缩、烦躁，睡眠变化为难以入睡和夜间早醒，自我评价低，但自杀观念和行为少见。主观记忆受损症状是最强的多因素分析独立预测因子，以往的研究表明最强预测主观记忆受损的因素是抑郁症〔21〕。在MCI组存在抑郁、冷漠、焦虑、易激惹的患病率明显差异，没有认知功能障碍的被试上述心理和行为患病率最低〔22〕。

3 MCI患者BPSD的临床心理学评定

针对MCI的BPSD而言，众多的评定量表及各种诊断标准，均偏重于痴呆的认知功能及其严重程度，很少涉及非认知的BPSD症状。大多数神经心理测验侧重于智能的某一方面或某几方面，旨在诊断有MCI与行为和心理症状的关联程度，但还没有敏感性和特异性均较满意的量表。大多数量表不能全面满足临床痴呆早期预警，用于评估行为和心理症状诊断的要求，更进一步显示了临床心理学评估在MCI患者检查BPSD的必要性。直至最近10年，相继制定了一些痴呆病人非认知的行为评定工具，如痴呆行为评定量表(BRSD)、痴呆行为综合征量表(BSSD)、痴呆行为和情绪活动量表(BEAM-D，Sinha等〔23〕，共16项2个因子)、AD行为病理学评定量表(BEHAVE-AD)等。

3.1评估对象 MCI患者纳入标准以年龄、性别、种族和教育程度等分层随机抽样，研究样本的年龄跨度为66～90岁、65～69岁、70～79岁、80～89岁为分组较常见，平均年龄为(66.6 ± 9.7)岁，55%～65%为女性，教育年限平均水平为(15.5 ± 3.9)年，平均12.8年。纳入患者中白人占87.5%，11.5%是非裔美国人〔7，24～29〕。

3.2评估工具 神经心理学的对MCI临床心理评估共识因认知工具的不同其评估的深度和广度也相异，医生应认识到大多数临床痴呆的前期会经历一个轻度认知减退的阶段，这是临床痴呆的一个高风险阶段。在怀疑存在认知功能损害而MMSE评分正常时，可以采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、轻度认知障碍监测量表(DemTect)、简明认知能力筛查测验(CMC)检查，推荐在诊断时应进行详细深入的神经心理学检测〔30〕。

日常生活活动能力量表(ADL)主要用于老年期痴呆患者日常生活能力评定，为制定护理和康复方案及评定药物疗效和康复训练效果的重要参考指标。由6项躯体自理量表(PSMS)及8项工具性日常生活活动能力量表(IADL)组成，评定内容包括打电话、购物、备餐、做家务、洗衣、使用交通工具、服药和自理钱财。但ADL受多种因素，如年龄、视、听或运动功能障碍、躯体疾病、情绪低落等的影响，因此对ADL结果的解释应慎重。Rapp等〔26〕认为在半年内ADL得分低于7%以下即低于平均值1.5s为ADL受损。

MMSE是最具有影响的认知功能筛查工具，MMSE信度良好，联合检查的组内相关系数为0.99，相隔48～72 h重测，组内相关系数可达0.91。以文盲组17/18分，小学组20/21分，中学以上组24/25分为分界值，Eleni简易智力状态检查量表MCI分界值20分以上〔31〕。MMSE在MCI筛查诊断中的敏感度为92.5.%，特异度为79.1%。但MMSE量表也受教育程度、名测验过于简单、受语言的影响大等缺点的限制，影响其在MCI筛查诊断中的敏感度和特异性。Mannu等〔32〕在使用非对称微电脑刺激治疗2个周期后，方差分析显示MCI患者认知表现在MMSE平均总得分显著增加，从(18.5±2.4)上升到(26.0±3.4)。行为与心理症状的改善表现在神经精神症状问卷(NPI)得分由32.2下降至(23.3±2.3)，ADL平均得分由(3.8±1.0)上升至(4.9±0.5)，平均IADL得分从10.0上升至(14.4±0.7)。对药物治疗反应不佳的行为与心理症状患者，在非对称微电脑刺激治疗之前和之后进行MMSE测试与IADL、NPI测验联合应用，可以发挥不同评估工具的优点，弥补各自的不足，Mannu等〔32〕认为将不同种测试联合应用可提高敏感性行为与心理症状患者评估干预的治疗效果。

Rapp等〔26，33〕在韦氏记忆量表词汇延时再认测试A-MCI-SD组的老年女性比NA-MCI-MD组表现较差，而波士顿命名测验(Bosten Naning Test)A-MCI-SD组的老年女性得分较之NA-MCI-MD组良好。

146例MCI患者2 w随机、对照、单盲、平行对照试验运动疗法作为行为与心理症状的非药物替代疗法，6～12 w使用NPI评估MCI患者的生活质量、护理人员知觉的负担水平，社会功能活动调查问卷(FAQ)：总分范围0～20分，该项活动能力减退评1分，能力丧失评2分。有2项或2项以上活动能力丧失即有社会功能缺损。若以总分计，多5分为社会功能缺损。Teng等〔34，35〕使用社会功能活动调查问卷研究1 108例MCI 病例4 w在10个类别的行为与心理表现，包括①书面检查，支付账单，保持财务记录；②赋税或商业记录；③购物单；④玩游戏的技巧；⑤煮咖啡或茶；⑥准备平衡膳食；⑦时事跟踪；⑧出席电视节目，理解书籍或杂志；⑨记住约会、家庭聚会和常用药物；⑩外出。每一类分数越高表示即有社会功能缺损：0为正常；1有困难；2需要协助；3需要依赖他人。MCI患者在每个测试部分均比非认知损害组表现更差。正如所料，遗忘型MCI的患者的比非遗忘型MCI表现更差，单域MCI比多域MCI表现更差。人口因素调整后，每个项目有一个明显的群体效应。非认知损害组在支付账单、赋税、时事跟踪、出席电视节目、记忆日期和外出分测验比遗忘型MCI组的得分减低。

涉及AD的神经心理测试和量表繁多，但真正能良好应用于药物临床试验还需慎重选择，需要考虑信度、效度以及使用的方便性等各个方面。临床试验中的疗效评价至少应包括认知和总体评价两个部分，并尽可能进行ADL和行为的评价。 临床心理评估工具对MCI的很多方面诊断有益，它特别有助于MCI和早发性痴呆患者的评估，测试有助于判断认知功能缺损的程度、区分MCI类型和了解BPSD的基线水平。

4 参考文献

1Petersen RC，Doody R，Kurs A，etal.Current concepts in mild cognitive impairment〔J〕.Arch Diagnosis Neurol，2001；58(12)：1985-92.

2Petersen R.Mild cognitive impairment as a diagnosis entity〔J〕.Intem Med，2004;256(3)：240-6.

3Stephan BCM，Matthews FE，McKeith IG，etal.Early cognitive change in the general population：how do different definitions work〔J〕? J Am Geriatr Soc，2007；55：1534-40.

4Lopez OL，Becker JT，Jagust WJ，etal.Neuropsychological characteristics of mild cognitive impairment subgroups〔J〕.Neurol Neurosurg Psychiatry，2006；77：159-65.

5Fernández M，Gobartt AL，Balaá M，etal.Behavioural symptoms in patients with Alzheimer′s disease and their association with cognitive impairment〔J〕.BMC Neurol,2010；10：87.

6Devier DJ，Villemarette-Pittman N，Brown P，etal.Predictive utility of type and duration of symptoms at initial presentation in patients with mild cognitive impairment〔J〕.Dement Geriatr Cogn Disord,2010；30(3)：238-44.

7van der Linde R，Stephan BC，Matthews FE，etal.Behavioural and psychological symptoms in the older population without dementia-relationship with socio-demographics，health and cognition〔J〕.BMC Geriatr，2010;10：87.

8Ritchie K，Carrière I，Ritchie CW，etal.Designing prevention programmes to reduce incidence of dementia：prospective cohort study of modifiable risk factors〔J〕.BMJ,2010;341:C3885.

9Han SD，Suzuki H，Jak AJ，etal.Hierarchical cognitive and psychosocial predictors of amnestic mild cognitive impairment〔J〕.Int Neuropsychol Soc,2010；16(4)：721-9.

10Monastero R，Mangialasche F，Camarda C，etal.A systematic review of neuropsychiatric symptoms in mild cognitive impairment〔J〕.J Alzheimers Dis,2009；18：11-30.

11Apostolova LG，Cummings JL.Neuropsychiatric manifestations in mild cognitive impairment：a systematic review of the literature〔J〕.Dement Geriatr Cogn Disord，2008；25：115-26.

12Lyketsos CG，Steinberg M，Tschanz JT，etal.Mental and behavioral disturbances in dementia：findings from the cache county study on memory in aging〔J〕.Am J Psychiatry，2000；157：708-14.

13Solfrizzi V，D′Introno A，Colacicco AM，etal.Italian longitudinal study on aging working group.Incident occurrence of depressive symptoms among patients with mild cognitive impairment-the Italian longitudinal study on aging〔J〕.Dement Geriatr Cogn Disord,2007；24：55-64.

14Rozzini L，Vicini Chilovi B，Conti M，etal.Neuropsychiatric symptoms in amnestic and nonamnestic mild cognitive impairment〔J〕.Dement Geriatr Cogn Disord,2008；25：32-6.

15Sawa GM，Zaccai J，Matthews FE，etal.Medical research council cognitive function and ageing study.Prevalence，correlates and course of behavioural and psychological symptoms of dementia in the population〔J〕.Br J Psychiatry，2009；194：212-29.

16Casanova MF，Starkstein SE，Jellinger KA.Clinicopathological correlates of behavioral and psychological symptoms of dementia〔J〕.Acta Neuropathol,2011;122(2):117-35.

17M FM，Molano A，Castro J，etal.Prevalence of neuropsychiatric symptoms in mild cognitive impairment and Alzheimer′s disease，and its relationship with cognitive impairment〔J〕.Curr Alzheimer Res，2010；7(6)：517-26.

18Lopez-Pousa S，Garre-Olmo J，Vilalta-Franch J，etal.Trazodone for Alzheimer′s disease：a naturalistic follow-up study〔J〕.Arch Gerontol Geriatrics，2008；47(2)：207-15.

19Folstein MF,Whitehouse PJ.Cognitive impairment of Alzheimer disease〔J〕.Neurobehav Toxicol Teratol,1983;5:631-4.

20Feldman H，Scheltens P，Scarpini E，etal.Behavioral symptoms in mild cognitive impairment〔J〕.Neurology，2004；62(7)：1199-201.

21Jonker C，Geerlings MI，Schmand B.Are memory complaints predictive for dementia? A review of clinical and population-based studies〔J〕.Int J Geriatr Psychiatry，2000；15：983-91.

22Jellinger KA.Cerebral correlates of psychotic syndromes in neurodegenerative diseases〔J〕.J Cell Mol Med,2012；16(5)：995-1012.

23Sinha D,Zemlan FP,Nelson S,etal.A new scale for assessing behavioral agitation in dementia〔J〕.Psychiatry Res,1992;41:73-88.

24Aretouli1 E，Brandt J.Everyday functioning in mild cognitive impairment and its relationship with executive cognition〔J〕.Int J Geriatr Psychiatry，2009；24(12)：1335-42.

25Devier DJ，Pelton GH,Tabert MH,etal.The impact of anxiety on conversion from mild cognitive impairment to Alzheimer′s disease〔J〕.Int J Geriatr Psychiatry,2009;24(12):1335-42.

26Rapp SR，Legault C，Henderson VW，etal.Subtypes of mild cognitive impairment in older postmenopausal women：the women′s health initiative memory study〔J〕.Alzheimer Dis Assoc Disord，2010；24(3)：248-55.

27Okura T，Plassman BL，Steffens DC，etal.Prevalence of neuropsychiatric symptoms and their association with functional limitations in older adults in the united states：the aging，demographics，and memory study〔J〕.Arch Gen Psychiatry，2008；65(10)：1193-8.

28Geda YE，Roberts RO，Knopman DS，etal.The prevalence of neuropsychiatric symptoms in mild cognitive impairment and normal cognitive aging：a population-based study〔J〕.Arch Gen Psychiatry,2008；65(10)：1193-8.

29Yaffe K，Middleton LE,Lui LY，etal.Mild cognitive impairment，dementia and subtypes amodest old women 〔J〕.Arch Neurol,2011；68(5)：631-6.

30http：//www.cccdtd.ca/pdfs/Final_Recommendations_CCCDTD_2007.pdf .

31Aretouli E，Brandt J.Everyday functioning in mild cognitive impairment and its relationship with executive cognition〔J〕.Int J Geriatr Psychiatry，2010；25(3)：224-33.

32Mannu P，Rinaldi S，Fontani V，etal.Radio electric asymmetric brain stimulation in the treatment of behavioral and psychiatric symptoms in Alzheimer disease〔J〕.Clin Interv Aging，2011；6：207-11.

33Petersen RC，Roberts RO，Knopman DS，etal.Prevalence of mild cognitive impairment is higher in men.The Mayo Clinic Study of Aging〔J〕.Neurology，2010；75(10)：889-97.

34Teng E，Becker BW，Woo E，etal.Subtle deficits in instrumental activities of daily living in subtypes of mild cognitive impairment〔J〕.Dement Geriatr Cogn Disord，2010；30(3)：189-97.

35Cerga-Pashoja A，Lowery D，Bhattacharya R，etal.Evaluation of exercise on individuals with dementia and their carers：a randomised controlled trial〔J〕.Trials，2010；11：53.