安 晓，石莹莹，董纪元，龚 龙，宋 伟解放军总医院 骨科，北京 00853；北京大学 精神卫生研究所，北京 009

全膝人工关节置换(total knee arthroplasty，TKA)是骨关节炎晚期的主要治疗方法[1-2]。大多数接受手术的患者为老年人群，由于生物、心理、社会等多方面因素刺激，容易产生躯体化症状[3-4]。躯体化症状是指非躯体疾病或组织损伤所致的过度不适感、难受或功能失调，是一种不能解释的或功能性的症状，无原因的慢性持续性疼痛为其主要症状[4-5]。躯体化、抑郁和焦虑已经成为综合医院病人中最常见的心理问题[6]，由于躯体化症状与关节置换手术恢复期相关症状并存，共同影响术后结果，因此对于患者躯体化症状的鉴别尤为重要[4,7]。本文采用前瞻性随访研究的方法，通过躯体化症状自评量表(somatic self-rating scale，SSS)对接受一侧人工膝关节置换的骨关节患者进行分组，比较不同组别之间的术后疼痛、关节活动度、膝关节功能评分的差异，进而明确躯体化症状对膝关节置换术后康复效果的影响。

对象和方法

1 对象 2012年9月- 2013年6月在解放军总医院骨科四病区接受单侧人工膝关节置换的骨关节炎患者。纳入标准：1)明确诊断为骨关节炎；2)行初次单侧人工膝关节置换术。排除标准：1)严重躯体与精神疾病，不能耐受手术者；2)类风湿关节炎、创伤性关节炎、骨关节结核者；3)膝关节明确有手术史者；4)膝关节部位明确有感染者。5)拒绝参加本项研究或不能按时完成随访者。按上述排除标准，排除心力衰竭患者1例，呼吸衰竭患者1例，类风湿关节炎患者1例，失访患者4例，最终138例纳入本研究，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

2 分组 根据躯体化症状自评量表对患者进行术前评估。SSS量表从躯体化症状、焦虑症状、抑郁症状、焦虑抑郁症状4个方面入手，由20个条目组成，按症状的严重程度分为4级：没有为1分、轻度为2分、中度为3分、重度为4分。总分超过40分判定为阳性，主要用于综合性医院躯体化症状患者的筛查[8]。根据以上测评结果对患者进行分组，SSS≥40分者纳入症状组(13例)，SSS＜40分者纳入对照组(125例)。

3 手术方式与术后处理 所有手术均由同一组医师完成。所有患者术前常规预防性应用抗生素(头孢曲松钠)，均为全麻在止血带控制下进行手术。所有假体均采用Link Gemini MKⅡ型CR膝关节假体。术毕均于关节腔内放置引流管，术后24 h拔除引流管，术后常规给予止痛、抗凝、抑酸、止吐、抗生素以及营养支持治疗。

4 观察指标 包括VAS疼痛评分、关节活动度(range of motion，ROM)、美国纽约特殊外科医院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝关节评分、躯体化症状自评量表、住院时间以及患者在随访期间的复诊次数。入院24 h内即对患者进行SSS量表的评分。术前、术后1个月、术后3个月分别对患者进行VAS疼痛评分、关节活动度的测量、HSS评分。并统计两组患者住院时间和随访期间的患者复诊次数。患者躯体化症状的评分由北京大学精神卫生研究所专科医师采用个人访谈的形式进行评定，因为部分患者为文盲或有眼部疾病不能理解问卷内容。VAS评分、关节活动度、HSS评分均由我院同一骨科医生进行评定。住院时间与复诊次数的统计以及资料的整理均由我院骨科研究生完成，收集的数据采用双盲法录入。

5 统计学分析 采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析。计量资料以-x±s表示，由于两组样本量差距较大且症状组样本数＜20，对两组患者年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、手术时间、术后引流量、住院时间、复诊次数，术前及术后1个月、术后3个月VAS评分、HSS膝关节评分比较采用Mann-Whitney U检验；性别比较采用连续性校正χ2检验；手术部位采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组一般资料比较 两组患者术后切口均一期愈合，无严重并发症产生。两组患者年龄、性别、BMI、手术部位、引流量(24 h)、手术时间差异均无统计学意义，症状组患者的平均住院时间和复诊次数均多于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者样本人口学资料比较Tab.1 Demographic data about the two groups of patients

2 两组VAS疼痛评分比较 两组术前VAS疼痛评分差异无统计学意义，症状组术后1个月、术后3个月的VAS评分高于对照组(P＜0.05)。见表2。

3 两组关节活动度比较 两组术前关节活动度测量差异无统计学意义，症状组术后1个月、术后3个月的关节活动度低于对照组(P＜0.05)。见表2。

4 两组HSS评分比较 两组术前HSS评分差异无统计学意义，症状组术后1个月、术后3个月的HSS评分低于对照组(P＜0.05)。见表2。

讨 论

躯体化症状的表现具有多样性，与慢性肌肉骨骼疼痛密切相关。在以关节疼痛、活动受限为主诉的骨关节炎患者中，对躯体化症状的鉴别尤为重要[9-10]。Hirschmann等[11]利用症状自评量表(Symptom Checklist 90，SCL-90)对TKA术前术后躯体化症状进行评定，Ellis HB利用患者健康问卷评估贫困人群膝骨关节炎患者的躯体化程度[12]。以上所用问卷，偏重心理情绪，评定项目众多，在综合医院使用费时费力，误诊率较高。本研究采用躯体化症状自评量表是第一个针对综合性医院应用的躯体化症状评定量表，有较好的信度与效度，能快速、准确识别患者的躯体化症状[8]。

表2 两组的疼痛评分、关节活动度以及HSS评分的比较Tab. 2 VAS score, ROM and HSS score for two groups before and after TKA

疼痛与关节活动度对膝关节置换术后早期康复有重要影响[13-14]，有研究证实对于TKA术后的患者，躯体化症状与WOMAC评分、KSS评分密切相关，并且会降低临床效果与患者的满意度[11-12]。躯体化症状会增加疼痛敏感性和对术后病情的过度关注，并且多数会伴发抑郁、焦虑的心理症状，这些可能是导致症状组患者疼痛程度重、关节活动度差、膝关节早期功能恢复差、住院时间延长的原因[15-19]。与以往研究不同，我们对两组患者进行复诊次数的统计，与正常组患者相比，症状组患者更频繁地术后复诊，复诊次数的增多不仅会增加医疗资源的浪费，增加患者经济负担，也会增加医生的挫败感。

本研究中13例患者SSS评分＞40，表明具有躯体化症状者占病人总数的9.4%，高于一般人群中躯体形式障碍的患病率(4.4%)[4]。针对部分TKA患者的躯体化症状的识别与治疗尤为重要，医务工作者应及时识别躯体化症状，必要时给予药物治疗，重视患者术后康复训练与心理干预，加强随访。

本研究的局限性：1)TKA术后康复的影响因素很多，本研究只关注了躯体化这一个因素，可能会有其他混杂因素的干扰；2)本研究例数较少，随访时间较短，相关结论还需要大样本、多中心、长期的随访研究来进一步明确。

综上所述，躯体化症状对单膝关节置换术后的康复有负面作用。因此，要采取相应的心理与药物干预措施，降低躯体化症状对膝关节置换术后效果的影响。

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