国内外老年家庭护理的发展现状及启示

2014-01-26贺亚楠周兰姝

中国老年学杂志 2014年5期

万霞贺亚楠周兰姝

(第二军医大学护理学院,上海 200433)

随着老龄化日益加剧，老年人慢性病比率升高以及家庭结构变迁，老年人对生活护理以及医疗卫生服务的需求不断增加。国外实践证明开展家庭护理是缓解老龄化社会矛盾的有效措施之一〔1〕，可以减少人们对长期护理机构的需求〔2〕、减少医疗费用〔3〕。然而我国家庭护理尚处于起步阶段。本文将从服务提供者、服务内容、服务对象以及付费补偿机制等方面分析国内外家庭护理现状，从而在借鉴国外经验的基础上提出推动我国老年家庭护理快速发展的切实可行的对策。

1 家庭护理服务提供者、服务内容及服务对象

由于各国护理发展的历史、社会经济、文化背景以及卫生服务体制等存在较大差异，且对家庭护理的理解有所不同，因而相应的服务实施者、服务内容和服务对象也各有侧重。在美国、荷兰〔4，5〕、澳大利亚〔6〕等国家，家庭护理是由医生、护士等专业人员、辅助人员和志愿者组成的服务团队为居家残疾、慢性病、临终等患者提供的医疗护理、康复治疗、社会帮助和(或)日常生活协助等，以帮助患者尽可能长久地维持健康的生活，提高生活质量。根据是否接受过专门训练，为居家老人提供护理的人员可分为专业和非专业两大类。

1.1美国家庭护理模式在美国〔7〕，非专业护理人员包括配偶、儿女、亲戚、邻居以及各种社会服务志愿者。他们通常没有经过专门训练,须在正规护士的指导下工作,主要协助老人的日常生活,如行走、洗澡、如厕、穿衣、吃饭等,也帮助老人完成一些复杂的日常活动,如做饭、服药、购物等，非专业护理人员提供的基本照料占全部服务的绝大部分；专业护理人员包括老年专科护士、注册护士、开业护士、临床护士等。他们均接受过专业培训和教育,可为患者提供安全有效的专业护理服务,如病情评估、静脉注射、伤口护理等。各类护士的工作性质基本相似，但有不同专业等级,如开业护士仅能提供初级保健,而专科护士可提供高度专业化的护理，经各州许可,专业护理人员还可提供病例管理服务,包括评估和确定患者需求、安排和调整服务内容等。

根据需要护理服务时间长短，将病人分为两大类。第一类:需要短期服务(数天至6个月)的患者，如骨折、感染恢复期病人等，临终病人也属此类；第二类：需要长期服务(6个月以上)的患者，包括原发性认知障碍，如痴呆病人；原发性躯体病变，如严重的骨骼肌、神经系统、心脏或肺脏疾病病人等。

1.2加拿大家庭护理模式在加拿大，家庭护理是指为居家个人提供医疗护理服务和社会支持性服务，它包含的项目多而广，包括个案的评估和管理，医疗护理服务，康复项目，个人支持性服务，社会支持性服务、社会安全和交往服务等〔8〕。

1.3日本家庭护理模式日本是老龄化发展极快的国家，其老年家庭护理主要指护士根据主治医师的治疗保健方案，定期到老人家中提供基础护理、病情观察、康复指导、临终关怀及呼吸机、腹膜透析等专科护理服务。日本的家庭护理制度非常完善，已将其纳入到护理教学中。家庭病床护理的对象逐渐扩大，包括老、弱、残、幼及季节性发病者；无需住院治疗的慢性病患者；经前一段住院治疗，病情已稳定，可以出院继续治疗或康复休养者；其他如妇幼保健对象等。这些服务对象中高龄者有增多的趋势〔9〕。此外还有专门针对生活不能自理的弱势人群，包括不能完全独立生活的老年人、儿童和残障者的介入护理，工作内容以照顾被介入者的日常生活并丰富文化生活为主，如烧饭、洗衣、洗澡、整理房间、陪聊、逛公园、去医院看病，甚至护送老人访亲拜友等，介护事业最早在日本兴起并逐渐得到重视〔10〕。

1.4我国家庭护理模式我国老年人家庭护理尚无统一规定的服务内容和操作流程，实际开展项目也较为有限，主要提供基础护理，如冯正仪等〔11〕对上海市20个社区卫生服务中心家庭护理项目开展情况的调查显示：100%的中心开展了肌肉注射、静脉注射、静脉输液3项护理服务，70%开展了临终护理，2/3以上推行吸氧、导尿、褥疮护理、简单换药、采集血标本、灌肠、膀胱冲洗七项服务，1/3以上的设有口腔护理、人工肛门护理指导、尿标本采集指导、鼻饲、气管切开换药、膀胱造瘘换药服务，1/3以下有简便仪器理疗、心电图检测，仅15%实施了心理护理。可见健康教育、康复保健和一些助餐、家务协助等社会支持性项目开展不足，家庭护理综合保健服务功能未充分发挥。可见，在我国家庭护理以专业技术护理为主，服务的老年人多为高龄贫困群体，服务提供者以护理人员为主。而在欧美等发达国家，家庭护理不再局限于专业技术护理，更多考虑到老年人的多层次需要，提供多方面的家庭护理服务，其服务面向的是所有有需要的老年人，服务提供者不仅仅是医护人员，而是包括专业和非专业服务人员的多学科的合作团队。

2 家庭护理服务的付费补偿机制

在国外一些发达国家，老年人的家庭护理服务属于老年护理保险范畴。所谓老年护理保险又称长期护理保险，是将因病或衰老而需护理的有关费用由保险系统来支付的一种保险制度。保险人在投保人交纳保险费后，承担被保险人在医院、康复中心等专门护理机构或家中因接受个人护理服务而发生的相关护理费用〔12，13〕。

国际上比较成熟的护理保险模式大致可以分为两种，即以美国为代表的商业保险模式和以德国、日本为代表的社会保险模式。作为社会保险形式的法定护理保险于1986年首先出现在以色列，随后奥地利、德国、日本等国家相继建立了老年护理保险制度。商业性的护理保险则于20世纪70年代首先出现在美国。

2.1美国的护理保险美国的医疗费用主要有3个来源〔7，12，14～16〕分别为：公共第三方、私人第三方、老年人及其家庭,其中公共第三方是家庭护理费用的主要来源。公共第三方主要包括老年保健医疗制度和医疗补助制度,由美国老年法案(OAA) 、退伍军人管理局(VA)等提供。老年保健医疗制度专门为老年人、丧偶者和残疾人提供保险,分为养老金、老年保险和残疾保障3部分,是政府最大的社会保险支出项目。医疗补助制度适用于低收入、无人照顾、生活不能自理的老人,也是家庭护理服务费用的主要支出者。另外，1965年国会通过的OAA包括了医疗保障及其他为老人设立的服务项目,也可为老人提供部分家庭护理费用。私人第三方付费者如商业健康保险和额外医疗保险等,这些机构会支付用药和医疗器械供应商服务的费用；对于私营机构、私人开业者服务的费用,通常需老人自己或其家庭承担。

美国的商业性老年护理保险由投保人通过购买护理保险合同方式自愿参加，其承担投保人在任何场所(除医院急病治疗外)因接受各种个人护理服务而发生的费用。这些护理服务包括治疗性护理服务，如诊断、预防、康复及其他非治疗性家庭护理、成人日常护理等。这些护理服务要求至少持续12个月，就服务性质而言，全天候的特别护理和非全天的一般护理均可。护理保险保单可独立签发，也可以以终身寿险保单的批单形式签发，但健康状况差的人一般不能投保。护理保险资金主要来自于被保险人交纳的保险费，保险费除与被保险人年龄相关外，还与投保人选择的最高给付额、给付期和等待期等因素有关。最高给付额超高，给付期越长，等待期越短，保费就越高。

2.2德国的老年护理保险制度〔12〕德国于1995年4月和1996年5月先后对居家和住院老人开始实施看护保险制度〔17〕。与美国商业保险自愿参加的模式不同的是，德国的老年护理保险实行“护理保险跟随医疗保险”的原则，即所有参加法定医疗保险的人员都必须参加社会护理保险。按照每日护理时间长短划分护理等级：第一类指在个人饮食、卫生、日常行动方面1 w需要几次服务，每天至少90 min；第二类指1 d至少需要3个不同时间内的3次服务，每天至少3 h，并1 w需要几次家务服务；第三类指需日夜服务并1 w需要几次家务服务，每天至少5 h。不同等级的服务现金给付标准也不同：家庭护理按标准予以实物待遇给付，住院护理金按月以现金给付，护理院的食宿费用由投保者自理。德国的护理保险费一般由政府、企业、个人和医疗保险机构四方负担，政府承担l/3以上，企业与个人负担较小，对某些特殊低收入者免收保险费。

2.3日本老年护理保险制度〔12，18〕日本新型护理保险制度于2000年4月开始在全国实行，以国民交纳的保险金和服务时收取的服务费(相当于10%的保险金)作为财源，改变了以前由地方政府出资的形式，为居家生活不能自理的65岁及以上的老人提供服务。40～64岁的投保者只在患有伴随身体老化而出现规定的15种特殊疾病时，方有资格得到护理保险服务。

制度规定40岁以上的日本国民都必须加入护理保险并交纳保险费。其金额由居住地的市根据收入设定并每隔3年调整一次。保费的缴纳按以下比例进行：国家和政府负担50%，65岁以上老人负担17%，由养老金中扣除；40～64岁的人负担33%，与医疗保险同时缴纳。日本护理保险一般采用实物(护理服务)给付形式为主，现金给付形式为辅。被保险人需要护理服务时，首先向保险接待窗口提交医师诊断意见书和护理主管人家庭访问调查报告，由“照护认定审查委员会”认定是否需要照护服务。经过专门机构审查后，护理保险管理机关根据病人实际身体状况提供相应内容、等级的护理服务。其中护理服务费用包括居家护理服务费、居家护理服务计划费、设施护理服务费。

2.4我国缺乏老年护理保险制度我国的医疗保险力量相对薄弱，虽然城镇的社会基本养老保障体系正在初步形成，并已初步建立起社会统筹与个人账户相结合的基本医疗保险制度，但并未包含老年护理费用。而商业保险市场上，老年护理保险基本上仍是空白。在有关老年人的社会保险方面，基本养老保险和基本医疗保险都存在覆盖面窄、保障程度低等问题。而老年商业保险体系又存在缺陷〔12〕。这就导致家庭护理一旦涉及收费问题，很可能被拒之门外，出现“高需求、低利用”现象，在很大程度上制约了其发展和普及。

3 推动我国老年家庭护理发展的措施

3.1确立家庭护理的行业规范虽然国家和各级政府积极倡导开展家庭护理，然而目前我国家庭护理的开展处于低层次零散状态〔19〕，因而我们应该首先着力解决以下几个方面的问题：一是加紧老年家庭护理评估体系的研究，研制适用于社区老年家庭护理服务评估工具，建立统一的纳入标准，实行老年人分等级护理；二是规范老年家庭护理行业标准，明确其责任范围和服务内容，确立服务规范，研制行业标准〔20〕；三是加快老年家庭护理模式研究，形成合理付费体系和人力资源配置体系〔21〕，为老年家庭护理的推广和长期护理保险的推行提供铺垫。

3.2完善人才队伍的建设机制家庭护理人员的素质决定了家庭护理的质量，直接影响家庭护理的利用。因而应着手培养家庭护理专业人才，可利用高校、职业学校和培训机构，对养老机构、社区为老年人服务组织、为老服务社会组织的护理人员和服务人员开展职业技能培训，并提供配套政策支持；可以推动有关高等院校、中等职业学校等设置老年专业课程，培养职业化、专业化的养老服务队伍；亦可在临床上选拔一部分护理人员经过培训、进修等措施壮大家庭护理的力量。

3.3提供多元化的家庭护理服务随着老年人院外治疗与护理需求的变化，老年人的需求呈现多样性的特点，我们应充分挖掘老年人的需求，不断拓展和完善服务内容，从而满足多层次的老年人家庭护理服务需求。

3.4加快发展我国长期护理保险基于国外长期护理发展的经验，建立社会保障机制可以推动长期护理的可持续发展。因此，我们一方面要学习和借鉴国外先进的经验，另一方面要充分考虑我国国情和人民需求，制定适合我国家庭护理发展的经济补偿机制，建立一个资金来源多渠道、服务管理社会化、保障形式多层次的长期护理保障体系，完善长期护理的保障机制〔22〕，从而保证社区家庭护理的发展后劲。出台和完善我国老年护理保险制度迫在眉睫，对形成合理的家庭护理付费体系起着至关重要的作用。

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