陈振通 张 健 王丰岩 蔺利朋 刘光耀

(吉林大学中日联谊医院骨科，吉林 长春 130033)

股骨粗隆间骨折是临床常见骨折，好发于老年人，其发生率随年龄增大而上升。由于年龄因素、非手术治疗因卧床时间长，全身并发症多，死亡率高，现主张早期手术复位及固定〔1〕。目前治疗方法很多，而髓内固定已成为治疗股骨粗隆间骨折的金标准。本文回顾性分析了手术治疗股骨粗隆间骨折，评价各种髓内固定的临床疗效差别。

1 临床资料

1.1一般资料 选自2011～2013年收治股骨粗隆间骨折97例，其中男51例，女46例，年龄54～83〔平均(69±14.2)〕岁，根据AO分型1型16例，2型46例，3型35例，分为第3代Gamma钉(Gamma3)组，股骨近端防旋髓内钉(PFNA)组，联合加压交锁髓内钉(Intertan)组，其中Gamma3组40例，年龄(69.03±6.97)岁，手术时间(80.5±10.48)min,出血量(230.3±65.5)ml，愈合时间12 w,Harris评分(85.75±5.14)分，内固定切出1例；PFNA组35例，年龄(69.83±6.75)岁，手术时间(57.4±10.53)min，出血量(186.0±71.4)ml，愈合时间12 w，Harris评分(86.00±5.47)分；Intertan组22例，年龄(69.59±7.58)岁，手术时间(62.5±10.41)min，出血量(161.4±43.7)ml，愈合时间12 w，Harris评分为(86.41±4.19)分。

1.2手术方法 三种均采用全麻及区域复合麻醉，患者仰卧于骨科牵引床上，健侧固定，患侧臀下垫高，牵引患肢配合旋转至骨折复位满意，三组均于大转子上方5～7 cm处纵行切开，直达大转子顶点，于大转子顶点内侧0.5～1 cm处用开髓器钻开皮质骨，依次扩髓至比选用髓内钉直径>1 mm，打入合适的髓内钉，透视见复位满意，于股骨大转子下方，用导向器拧入拉力螺钉或者螺旋刀片，至股骨头下0.5～1 cm，使其位于股骨颈中下1/3，侧位位于中央。透视下远端锁钉固定，冲洗创口后置引流，逐层闭合。术后48 h内拔除引流管。

1.3观察指标及疗效评定标准 所有患者随访2～18个月，比较三组术中、术后情况及并发症。观察项目分为手术时间、出血量、骨折平均愈合时间、内固定断裂或切出、股骨干骨折、功能疗效。疗效评定标准：髋关节Harris评分。

2 结 果

将各组年龄及AO分型比较，无统计学意义(P>0.05)。三组手术时间比较，差别有统计学意义(P<0.05)，PFNA、Intertan组手术时间比Gamma3组短。三组术中出血量比较，差别有统计学意义(P<0.05)，Gamma3组与Intertan组术中出血量比PFNA组少。Gamma3组1例患者术后2个月内固定切出，行内固定物取出后牵引治疗，3个月后骨折愈合，轻微髋内翻，患肢短缩。其余两组无并发症出现。

3 讨 论

股骨粗隆间骨折是老年股骨近端骨折的常见类型，治疗方式可有保守治疗和手术治疗，因保守治疗需长期卧床牵引术，老年患者合并心脑血管糖尿病等内科疾病者不能耐受，并发症及病死率高，现主张手术治疗内固定，使患者早期功能训练，持拐帮助下早期下地，将并发症及病死率降至最低。目前可选的手术方式主要为内固定及人工关节置换，内固定又分为髓内和髓外固定，髓外固定的典型代表动力髋部螺钉(DHS)，因内固定物断裂及髋内翻畸形率高，现在髓内固定成为治疗股骨粗隆间骨折的金标准。

股骨粗隆间骨折多为粉碎性骨折,而骨折粉碎多位于内后侧,破坏了股骨上段的承重结构,使骨折相当不稳定。生物力学研究发现股骨粗隆间骨折时后内侧骨皮质缺损的范围越大,对于骨折稳定性的破坏也就越明显〔2〕。术前常规拍摄髋关节正侧位X线片,必要时CT扫描及三维重建。术前认真阅片,详细观察股骨小转子部位是否有粉碎骨块及粉碎骨块的大小,侧位X线片可评估后侧骨块的粉碎程度,并将骨折分型,仔细研究骨折块形态及骨的质量,估计骨折稳定性,以便术前做好充分准备和制定手术方案。

Gamma 钉结合了动力髋与髓内钉的优点,髓内钉与股骨头颈相连,力臂短,弯矩小,远端锁钉抗缩短和旋转的能力强,对防止旋转移位、髋内翻有自锁作用,抗剪力大,不对股骨粗隆部压拉应变造成倒转。Gamma 钉远端截面呈三叶草瓣状与钉体的弯曲面和拉力螺钉共同形成扭矩,使之固定,能有效均匀地传递负荷〔3〕。

PFNA是一种在PFN基础上研制而成的新型髓内固定系统。除具有PFN 的优点外,还具有以下特点:①主钉具有6外偏角,设计更符合股骨解剖形态,方便从股骨大粗隆顶部插入,减少血供和骨质的破坏;②抗旋转和抗切出稳定性比传统的螺钉系统高;③远端锁定孔可根据需要选择静态或动态锁定;④较长的尖端及凹槽设计,使PFNA插入更方便,并且避免了局部应力集中;⑤旋入螺旋刀片时不移除骨质,只打开外侧皮质即可,即便是骨质疏松非常严重的患者,仍可以感觉到螺旋刀片牢固的锚合力;⑥螺旋刀片可快速可靠地插入,其自动锁定装置可有效防止刀片及股骨头旋转〔4〕。

Intertan由主钉、拉力钉及加压钉组成，主钉长180 mm，近端为梯形的横断面，增强了稳定性，直径为15.25×16.25 mm2，主钉具有4 外翻角，远端采用发夹样分叉设计，以降低应力集中，避免远端周围骨折，远端直径有10 mm 和11.5 mm两种，拉力钉和加压钉组成独创的联合交锁钉组合，具有稳定、抗旋转、防切出及拧入加压钉是产生显著的加压效果，同时可有效避免Z 字效应〔5〕。

Gamma钉可用于各种类型的股骨粗隆间骨折,目前多数学者〔6〕认为Gamma钉可能对反股骨转子间骨折或合并转子下骨折更能显示其优越性。但对于老年患者骨质疏松,前侧骨皮质易裂开,易发生上段骨折。另外因其力臂小，应力集中，容易发生内固定物切出及股骨干骨折。Intertan为双钉设计，股骨颈先天性发育短小者不适使用，因其对股骨颈骨量破坏较大，老年性骨质疏松者不建议使用。PFNA为PFN的改良版，骨量破坏小，更适合骨质疏松患者使用〔7〕。

综上，术前应将各装置的优缺点及各装置的费用联合考虑，选择适宜的髓内固定装置，术前做好充分准备，术中动作轻柔，减少因暴力导致的骨折，术后严密观察，严重骨质疏松患者增加卧床时间，将并发症降到最低。

4 参考文献

1宋世锋,姚伦龙,张熙民，等.高龄患者髋部骨折的治疗(附49例分析)〔J〕.中国矫形外科杂志,2002；9(7):633.

2张 松,王 晓,尹桂荣，等.小粗隆拉力螺钉固定、植骨结合DHS治疗不稳定型股骨粗隆间骨折〔J〕.骨与关节损伤杂志,2004；19(9):618-9.

3于德富,王 栋,许东伟.股骨粗隆间骨折手术治疗比较(附173例报告)〔J〕.中国骨与关节损伤杂志,2007；22(6):514-6.

4俞光荣,王树青，饶志涛.防旋股骨近端髓内钉治疗不稳定性转子间骨折33例〔J〕.中华创伤杂志,2007；23(2):83.

5张 巍,罗从凤,曾炳芳.髓内钉 INTERTAN 治疗股骨近端骨折的回顾性分析〔J〕.实用骨科杂志,2010；16(10):731-4.

6Stokowski C, Lubber A, Saudan M.Treatment of reverse oblique and transverse interlochen factures with use of an intramedullary nail〔J〕.J Bone Joint Surg (Br),2002；84(3):372-81.

7尚 庆,阳运康,卓乃强,等.Gamma 钉,PFN 及 PFNAR 治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析〔J〕.中国骨与关节损伤杂志,2008；23(9):726-8.