曾 辉

（辽阳市第三人民医院，辽宁 辽阳 111000）

带锁髓内针治疗胫骨骨折46例体会

曾 辉

（辽阳市第三人民医院，辽宁 辽阳 111000）

目的总结我科5年内用带锁髓内针治疗胫骨中1/3骨折46例的体会。方法收集我科从2007年4月至2012年7月的46例胫骨中1/3骨折的患者，应用带锁髓内针内固定的手术方法治疗。结果46例骨折患者骨折均愈合良好，无骨不连发生，和同期应用钢板内固定的患者比较骨折生长速度明显增快。能提早半个月到一个月看到骨痂生长。骨折愈合也提早。结论带锁髓内针治疗胫骨中1/3骨折效果好。可有效避免胫骨骨不连的发生。

带锁髓内针；胫骨中1/3骨折；骨不连

我科从2007年4月至2012年7月治疗46例胫骨中段骨折及中下段骨折的患者，采用带锁髓内针治疗技术取得良好的治疗效果。无1例骨不连发生，愈合时间较钢板内固定要提前很多。

1 资料与方法

1.1 临床资料

①治疗：选用带导向器的圆形带锁髓内针。②病例：选择胫骨中段骨折和胫骨中下段骨折的患者，其中横行骨折28例，伴腓骨中段骨折者12例，短斜行骨折14例，伴腓骨中上段骨折者10例，粉碎骨折4例，伴腓骨中上段骨折者4例，全为闭合性骨折或开放性骨折经一期清创缝合待伤口愈合良好后行二期手术者。

1.2 方法

先行跟骨骨牵引1周，待小腿伤处消肿后再行手术治疗或急诊手术者。

采用连续硬膜外麻醉，麻醉成功后患者取仰卧位，常规消毒，铺无菌巾，患者取仰卧屈膝60°～90°位，取髌骨下至胫骨结节处髌韧带内侧缘纵行切口，切开皮肤约6 cm，沿髌韧带内侧缘切开筋膜及关节囊达胫骨平台，用开口器于胫骨平台下1 cm处正中开口，并用开髓器打开髓腔，根据骨折情况选择扩髓或不扩髓，最好扩髓，以防髓内针插入困难并防止暴力插入将骨折隐裂处涨开或将骨折片移位，但不扩髓者骨内膜破坏较小，更有利于骨折生长，用7-11号扩髓器扩髓后，选用10或11号髓内针，先插入导针，感觉骨折处异常活动明显减少或C臂X线光机透视下证实导针通过骨折端成功插入远折端，根据术前测量长度选择适当长度的髓内针，髓内针成功插入后，明显感觉到骨折端异常活动消失，可用C臂X线光机透视下证实，标准是髓内针远侧锁定孔近侧孔通过骨折线至少3～5 cm，并且髓内针尾刚好没入胫骨约0.5 cm，上导向器及定位针，固定准确后，在髓内针远端经皮锁入2枚锁钉，C臂X线光机透视下证实锁钉及髓内针固定确实后，用打拔器将髓内钉向上提拉以使断端复位紧密，再锁近端的2枚锁钉，查髓内钉固定确实后，冲洗切口，查纱布及器械无误后缝合切口，术毕。

2 结 果

46例骨折患者骨折均愈合良好，无骨不连发生，和同期应用钢板内固定的患者比较骨折生长速度明显增快。能提早半个月到一个月看到骨痂生长。骨折愈合也提早。

3 讨 论

3.1 带锁髓内针损伤小，仅髌骨下处需6 cm切口，其余的为五个分散的2 cm切口，出血量少，骨折处无切口或仅2～3 cm的小切口(更易复位，更易让髓内针通过断端，也有利断端的小碎骨片的复位)。患者痛苦小，将来取出时损伤也小。

3.2 骨膜几乎不剥离，不影响骨及周围组织血运，骨折生长速度快[1-3]。髓内针插入过程中仅破坏胫骨的内骨膜，对外骨膜不破坏，而骨的生长中外膜起决定作用，与做胫骨骨折切开复位钢板内固定的患者比较，骨折愈合至少提前半个月。

3.3 操作简单，快捷，出血少[4,5]。髓内钉操作简单，唯一就是在髓内钉通过骨折端时需与助手配合好，否则易穿出骨折端而增加骨折处软组织的损伤，造成术后小腿的肿胀。如果顺利穿过骨折端，那锁钉有导向器就容易，快捷多了，因切口小，出血就少，仅扩髓时髓腔出血相对较多，插入髓内钉后就可减少出血了。

3.4 复位不要求解剖复位，对线良好就可以了[6]。因髓内钉的特殊固定方式是髓内固定，骨折局部不切开，不破坏局部的解剖结构，在髓内钉通过骨折端固定良好后，骨折周围的碎骨片会因其周围附着的肌肉和韧带的牵拉而自动复位，即使有游离骨片局部切个小口即可复位，对线好了骨折端即使皮质对位欠佳也是可以允许的，不会影响骨折的生长，不会造成畸形愈合[7]。没发现有骨不连情况的发生。

3.5 该治疗缺点是对靠上段的和下1/3的胫骨骨折不能使用。因为了防止骨折端的旋转和移位，髓内钉的上下要进行锁钉，如果骨折端离锁钉处较近甚至无法锁钉，必将会影响髓内钉固定的效果，甚至造成固定失败而引起不良后果，一般需距骨折端至少5 cm。

3.6 该治疗有时会出现锁定不准的情况，那就必须进行徒手锁钉。有时应用导向器也会出现锁钉不准情况。原因：①转定位器骨孔时，平头钻没钻到底，致使定位器与髓内针的定位平台没紧密接触，而使锁钉不准。②没有充分扩髓，使髓腔和针夹得很紧，在暴力插入髓内针时，针与架之间会产生弹性形变，使锁钉不准[8]。③在插入髓内钉前定位器没进行准确的调试，而造成锁钉不准。仔细检查一下，如还锁不上，还必须锁，那就需要在C臂X线光机的辅助下徒手锁钉，先用等长的髓内钉大致测量一下髓内钉远端锁孔的位置，再用C臂X光机定位，因为髓内钉插入后因为髓内钉的构造而大致位于髓腔的中部略偏下，故锁钉时在C臂X线光机的监视下从胫骨侧方转眼时，选择胫骨中部略偏下锁入，必要时可轻微旋转一下髓内钉便可。侧位时锁钉孔消失即证明锁钉准确。

3.7 另外注意就是髓内钉尾必须没入骨面0.5 cm，给髓内针尾帽留出空间，安装尾帽后髓内钉尾不得露出骨面，否则髓内钉尾会摩擦髌韧带造成髌韧带断裂和疼痛。影响膝关节的活动，甚至造成膝关节强直。

总之，胫骨髓内针对胫骨中1/3段的骨折固定效果非常好，操作简单，患者痛苦小，小腿肿胀程度轻，预后良好，生长速度快，没有骨不连情况发生，现已是治疗胫骨骨折非常好的方法。

[1] 胥少汀,葛玉丰,徐印坎.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,2000: 731-736.

[2] 王宗仁,罗先正,刘长贵,等.不扩髓带锁髓内钉治疗胫骨骨折[J].骨与关节损伤杂志,2000,15(6):423

[3] 罗先正,邱贵兴.髓内钉内固定[M].北京:人民卫生出版社,1997.

[4] 张英泽,李增炎,冯和林,等.带锁髓内钉治疗1089例长骨骨折的回顾性分析[J].中华骨科杂志,2005,25(3):143-147.

[5] 仲炎风,罗从凤.胫骨干骨折髓内钉治疗后膝关节痛的临床研究[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(10):1109-1111.

[6] 刘威,成传德,闻亚非,等.带锁髓内钉治疗股骨干骨折的常见并发症分析[J].中华骨科杂志,2001,21(5):317-319.

[7] 赵宝成,马宝通,刘林涛,等.带锁髓内钉治疗526例长骨骨折疗效分析[J].中华骨科杂志,2005,25(3):141.

[8] 裴国斌,任高宏.长管状骨骨折治疗进展[J].中华创伤骨科杂志,2002,4(1):10-14.

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1671-8194（2014）14-0218-02