董 屹，彭迎春，杨 佳，刘 扬，刘 一，马 晓，周慧姊，莫陶欣，苗京楠，吕兆丰

2014年3月，李克强总理在《政府工作报告》中明确提出：让群众能够就近享受优质医疗服务，构建和谐医患关系[1]。在农村，随着国家改革开放和家庭联产承包责任制的推行，农村地区的经济和社会面貌发生了翻天覆地的变化。与此同时，随着农村宏观环境的变化，农村卫生服务的需求与供给不力之间的矛盾日益突出，三级医疗卫生服务网络的功能被逐渐减弱[2]。为深入了解首都乡村两级地区医疗卫生服务供给对医患信任的影响，探究现状背后存在的问题并提出相应的对策建议，首都医科大学基于信任理论的首都农村医患关系研究课题组于2013年7—9月，对北京市H区所辖的B镇、Q镇和C乡先后进行了两次实地观察和个人深入访谈。其中，第一次深入访谈涉及医患双方访谈对象共96人(村干部、乡村医生、乡镇卫生院管理者和医务人员各12人，乡村两级患者各24人)，第二次访谈涉及医患双方访谈对象共16人(乡村医生、乡镇卫生院医务人员和乡村两级患者各4人)，目的是在与访谈对象建立信任的基础上，继续对乡村两级医患信任进行进一步深入研究。同时，课题组还对H区所辖的16所乡镇卫生机构和260所村卫生室进行了机构定量信息普查，对各机构的人力资源、医疗设备和基本医疗与公共卫生服务等进行了较为全面的了解。本文旨在对乡村医疗卫生服务供给存在的问题及其对医患信任的影响进行分析，进而提出对策建议。

1 乡村医疗卫生服务供给对医患信任的影响及问题

根据乡村两级医疗卫生服务的供给现状，课题组在调研中发现适宜适用人才的匮乏和适宜适用技术的缺乏是乡村两级医疗机构卫生服务供给中存在的主要问题，而且这些问题亦会对乡村两级的医患信任产生重要影响。

1.1 适宜适用人才的匮乏是影响医患信任的首要因素

1.1.1 村卫生室人员老化，适宜人才匮乏 前期研究表明，村卫生室医疗卫生服务供给不足的原因主要表现在乡村医生年老体衰、学历层次低和执业水平低，而这些表象背后是诸如执业门槛较高、收入水平低和社会保障水平低等因素。

首先，根据本次乡村医生人力现状数据显示，H区所辖260所村卫生室的260名乡村医生平均年龄约60.9岁。由于乡村医生年事已高，体力精力今不如昔。虽然乡镇卫生院对他们进行知识和技术的培训和学习，但很多人执业水准差强人意。早在2002年，中共中央、国务院曾在《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中就要求：到2010年，全国大多数乡村医生要具备执业助理医师及以上执业资格[3]。然而多年过去，H区的260名乡村医生中仅有7人具备执业(助理)医师资格。这表明很多已经年过“花甲”甚至一些已近“古稀”的乡村医生达不到国家的执业要求。而且，由于年老体衰，很多基本医疗和公共卫生服务无法有效开展。通过信息普查，260所村卫生室中，有259名乡村医生对个人收入情况进行了反馈。数据显示乡村医生整体的收入水平仍然不高：乡村医生平均年诊疗收入仅为700元，平均年药品收入仅为500元。

社会保障水平低亦是影响乡村医生适宜人才匮乏的问题之一。课题组了解到乡村医生养老保险(56.5%)和新型农村社会养老保险(31.9%)是260名乡村医生领取的两项主要的养老保险，金额分别为每人每月370元和340元。在第一次访谈中，有乡村医生就“乡村医生养老保险”表示：“退休后生活水平也在提高，保险金额也应该上涨；而且，新加入乡村医生队伍的人与从业几十年的乡村医生保险金额在同一水平，并未考虑老乡村医生(即原来赤脚医生)的长期贡献。”

要改变乡村医生年老体衰、技术水平低的现状，亟需新生力量补充到这支队伍中来。然而，执业门槛较高又将一部分想要成为乡村医生的年轻人挡在门外；而且乡村医生的较低收入和较低社会保障亦对村中的年轻人没有吸引力。早在首都医科大学2009年对该区42名乡村医生进行访谈时，有91%的人均表示村中的年轻人不愿意从事乡村医生的工作[4]，乡村医生老化而后继乏人，最终导致在村卫生室执业的适宜人才匮乏严重。

1.1.2 乡镇卫生院人员不稳定，适宜人员短缺 基于访谈结果和信息普查数据，乡镇卫生机构医疗卫生服务供给不力的现状在人员上体现为医生年轻化、公共卫生人才匮乏和人员流动性大。而这三类现状均可归结为乡镇卫生机构人员不稳定、留住人才困难的问题。

在第一次实地访谈中，C乡的乡镇卫生院的院长就表示，现在留住人才很难，很多医生在外培训后没几年就到区县医院了，“外出培训而不归”的现象在该乡存在很多。在与其他卫生院管理者的访谈中，也有人表示乡镇卫生院在薪酬、待遇和工作满足感上相较于区县医院，乃至城市地区的大医院仍有不小的差距。长此以往，医务人员因长时间得不到晋升或者待遇提高难免会产生消极的情绪；而且，位于山区，特别是深山区的乡镇卫生院，距离城区较远，经济水平发展较低，医务人员长期劳累奔波于路途，身体的劳累也会对其工作和学习状态产生很大影响。更重要的是，一旦考取了《执业医师资格证书》，或是参加了三年住院医师培训，能力的提高也使得他们认为自己已经具备了到更高层级医疗卫生机构执业的能力，对于继续留在乡镇卫生院工作的现状便会产生消极情绪和“跳槽”的念头。

乡村两级医疗机构适宜适用人才匮乏的问题表明，虽然俗语有云“巧妇难为无米之炊”，但若没有“人”作为核心要素的支持，即便是有上选的“大米”，亦是“无力成餐”。这体现于乡村两级医患之间的结果，就是双方建立信任的“适宜适用人才”基础十分羸弱。

1.2 适宜适用技术的缺乏是影响医患信任的重要因素 乡村两级医疗卫生机构适宜适用人才的匮乏，对提供优质医疗卫生服务基础的适宜适用技术有着直接的影响；而医疗技术水平的高低也是影响医患信任的重要因素。

1.2.1 村卫生室医疗卫生服务技术水平低下 首先，适宜适用人才的匮乏导致相应技术的缺乏。在本次的信息普查中，虽然260所村卫生室中的绝大多数均能够提供常见病的诊治(245所)、家庭出诊(232所)等诊疗工作，但是其效果却差强人意。这从第一次实地访谈中，6类访谈对象对乡村医生基本医疗和公共卫生3.19分和3.49分(满分5分)的评价中可以反映出来。

其次，卫生院“以会代训”使得乡村医生的培训缺乏系统性和连贯性，这同样在很大程度上影响了乡村医生技术水平的提高。课题组从260名乡村医生对乡镇卫生机构的培训反馈中得知，培训内容还是涉猎较广的，包含了理论技能、慢性病管理、中医、基础医疗、公共卫生和预防保健等内容，但乡镇卫生院对于乡村医生的培训多是通过“乡医例会”或是每年十天的集中培训的形式，缺乏系统性的、连贯性的培训。间断性的培训方式使知识过于零散，很难系统地掌握，会出现临时“头痛医头、脚痛医脚”的情况。而且，在本次信息普查时，M镇的一名卫生院院长也反映：“培训也有一定困难，因为这会占用乡村医生给村民看病的时间，进而影响到了其基本医疗的收入。”进而，乡村医生在参加培训时难免会心不在焉，一心想着自己的收入损失，致使培训的效果和质量无法得到有效保证。

1.2.2 乡镇一级医疗卫生服务水平差强人意 除适宜适用人才匮乏的问题外，培训不到位和工作积极性不高同样影响着乡镇卫生机构的适宜适用技术水平的发挥。

课题组在对H区16所乡镇卫生机构的培训状况的定量信息普查中发现，2012年，QH乡镇卫生机构培训的人次最多(210人次)，内容也最全面，包括了专业临床知识、家庭医生式服务、慢病管理、健康教育和公共卫生；其余15所乡镇卫生机构的培训内容相对单一，尤其缺乏对公共卫生方面的培训；而且培训人次也较少。而且，16所乡镇卫生机构无法开展急诊、口腔、手术和康复等服务项目，固然有人员不足、政策要求等客观原因，但是乡镇卫生机构本身在培训上所做不足，也同样难辞其咎。

另外，收支两条线政策的实施使医务人员之间技术水平差异在收入上体现并不明显。虽然绩效考核制度在一定程度上使医务人员的部分服务内容，如上门服务、巡诊等能够因服务量的不同而拉开适当差距，但是几百元的级差很难调动医务人员的积极性。同时，也正是由于高技术水平和低技术水平在绩效上的体现并不明显，致使留下的医务人员也没有积极性去进一步学习提高；而且，即使通过进修机会提高了技术水平，很多人也会想方设法离开卫生院到区县医院、甚至城市大医院去谋求更好的职业发展。

综上所述，“适宜适用人才”与“适宜适用技术”互为因果。能力与人格是信任建立的两个重要维度[5]，而医患信任更注重医生的能力，即医疗水平与技术能否为患者解除病痛，那么在医与患身份下的信任建立便阻碍重重。良好的德行固然为患者所钦佩，但医者若不能治病救人、除病解疾，“就近享受优质医疗服务”就无法付诸实际，医患信任的构建也无从谈起。所以，配置适宜适用的卫生技术人才是关键所在；当然，在此基础上辅以高质高效的培训，使人才“技德兼备”。如此，才会在很大程度上缓解乡村两级医疗卫生服务供给不力的现状，进而有效的维系、巩固医患之间的信任。

2 改善乡村医疗卫生服务供给、提升医患信任的对策

2011年，在卫生部印发的《医药卫生中长期人才发展规划(2011—2020年)的通知》中，就明确：到2020年，造就一支数量规模适宜、素质能力优良、结构分布合理的医药卫生人才队伍，营造人才发展的良好环境[6]。为了改变乡村两级医疗卫生服务供给不力的现状，解决“适宜人才的匮乏”和“适宜技术的缺乏”这两个影响医患信任建立的主要问题，培养与配置适宜适用人才，并在此基础上提供并开展适宜适用的技术，是两条重要的可行之策。

2.1 适宜适用人才的配置是提升医患信任的重要前提

2.1.1 使村级卫生人才“后继有人” 针对村级卫生人才“后继乏人”的情况，寻找乡村医生的继任者是当务之急。具体说来，可以从以下三个方面做起：提高待遇、分级定补，完善保障制度和享有职业发展空间。

首先是提高待遇，分级定补。北京市自2013年1月始，凡是在“政府购买服务”的村卫生室工作的乡村医生享有的补助水平从每人每月800元提高到了1 600元。在访谈过程中，很多村干部和乡村医生都表示这在很大程度上提高了乡村医生工作的积极性。2013年，教育部在《关于加强乡村教师生活补助经费管理有关工作的通知》中指出：补助标准要根据教师工作、生活条件的艰苦程度等因素分档确定，重点向条件艰苦地区倾斜，向村小学和教学点倾斜…要充分发挥补助政策对吸引优秀教师到乡村学校(教学点)任教的作用[7]。乡村医生的补助标准也可借鉴乡村教师的做法，根据不同地区的经济水平、地理位置、社会发展等进行分级定补，且偏远地区要与近城区的补助标准适当拉开极差，这样才能吸引人才到偏远地区(如深山区、贫困地区等)或者本村人担任乡村医生。

其次，完善乡村医生的保障制度，提高保障水平。由于农村的生活条件相较城市地区仍较为艰苦(特别是偏远山区)，乡村医生面临的不仅仅是生活挑战，还有在执业过程中的安全保障。所以，在提高乡村医生工作期间(如遇患病就医、生育、意外伤害等)和养老期间的保障水平的同时，还应对其在执业过程中可能出现的风险(误诊、创伤、工伤等)采取相应的保障措施，如保险、政策保障等。不然，若得不到制度和保险的保障，乡村医生只能通过“推出去”的方法规避医疗风险，那么“健康守门人”的作用将大大减弱。

最后，使乡村医生享有职业发展的空间。乡村医生在考取了《执业(助理)医师证书》后，卫生行政部门可以为其提供到乡镇卫生机构、甚至区县医院参与相应诊疗活动的机会，即建立人才流动机制。在此期间，乡镇卫生机构和区县医院可根据自身的能力为乡村医生发放相应水平的薪酬(高于其现有补助水平)。这样，不仅可以使乡村医生了解更高级别医疗机构的执业要求和环境，使其了解到高层级医疗机构面临着更大的执业风险，切实认识到提高技术水平重要性；更重要的是，使乡村医生切身体会到国家对他们的重视，对他们职业发展的关心。

2.1.2 使乡镇卫生人才“引进来、留得住” 对于乡镇卫生院的人才问题，则需要通过“放开人才引进”并“自主定编定岗”来实现。

在H区卫生局做调研时，1名区卫生局干部就和课题组反映：“现在都是人力资源与社会保障局对人员进行招聘，再分配给卫生院，希望政府能够把手续放开。”卫生院可以根据自己实际的工作需要招聘“编内人员”，实现“自主定编定岗”，并具体负责管理工作。由此，卫生院便可以对医疗技术水平更高的医务人员提高其基础性绩效工资水平，以更好地留住引进的技术水平较高的医疗人才；而且，可以参考乡村医生的职业发展模式，卫生院医务人员亦可有到区县医院和城市三甲医院参加诊疗活动的机会。同时，乡镇卫生机构还需建立一个可以有效留住人才的用人机制，在满足医务人员职业发展和自我价值实现的前提下，使医务人员安心留在卫生院长期工作，或是在医务人员因故调离时，能够及时引进新的人才。

2.2 适宜适用技术提供与开展是提升医患信任的重要保障

2.2.1 建立系统化且适宜的培训体系 在配置适宜适用的卫生人才后，为了使这些人才能够更好地适应村卫生室和乡镇卫生机构的工作环境和工作内容，为农村居民提供“适宜适用技术”，建立一个系统且适宜的培训体系就显得尤为重要。

以村卫生室为例，根据课题组观察，留在村中的居民多为老幼妇孺，年轻人或者村中的男性大多都进城打工。在选拔人才的过程中，可能会以女性居多。所以，在培训模式上，可以采取“半脱产”的形式，让她们在周末回到家中以便照顾老人和孩子。这对于成长在乡土社会中，格外重视血缘亲情的人们来说，格外重要。在培训内容上，要充分考虑农村地区的实际(如疾病谱、疾病季节性变化等)进行有针对性的培训医疗知识和技能；同时，也要考虑被培训对象的学习认知和接受能力，讲授的内容切勿难懂晦涩。村卫生室作为“网底”，需要夯实乡村医生“提供常见病、多发病”以及“公共卫生服务”的知识和能力，切勿照搬城市医院的培养内容。最后，在培训考核或结业考试时，要制定适宜的考试内容或考核标准，门槛不宜过高；否则，最后人员既无法达到国家要求，又造成了教育、人力等资源浪费。这些建议对于乡镇卫生机构的医务人员在培训方式上也是很好的借鉴。

2.2.2 完善绩效考核制度 在乡镇卫生机构，收支两条线政策意在切断医务人员业务收入与个人分配之间的联系，同时通过绩效考核作为激励机制来体现医务人员技术水平和服务能力。但是由于绩效考核制度仍有待完善，使医务人员中间出现了“干多干少都一样”的消极情绪，影响了工作积极性，也影响了适宜适用技术服务的提供。因此，完善绩效考核制度至关重要。

在绩效考核实施过程中，可以由国家规定一些乡镇卫生机构针对基本医疗和公共卫生服务必须的考核项目；而另一些“有需求”、技术水平要求较高的服务项目则由“市场”进行调节考核。乡镇卫生机构可以自主调节这些服务项目的分值，并提高奖励性绩效工资的发放额度。这样一来，既有助于更好地体现出医务人员的价值，也可以促使医务人员自主学习，提高其提供适宜适用技术的能力。但有一个重要的前提，就是医务人员仍需完成好国家规定的服务项目，不然会造成医务人员“过于趋利”的倾向。这也要求乡镇卫生机构在绩效考核的同时，建立一个合理的约束机制。

在村卫生室，同样需要建立合理的绩效考核制度。考核主体分开，村委会可以主要负责乡村医生在公共卫生服务上(是否积极配合、组织过程等)的考核内容，乡镇卫生院则重点负责其“技术层面”(诊疗技术、药品使用与配备和医疗设备使用等)的考核和指导。

改变乡村两级地区医疗卫生服务供给不力的现状是实现农村居民“病有所医”的关键之一。无论在村卫生室还是乡镇卫生机构，“下得去、留得住、用得上”是乡村两级医疗卫生机构在选拔人才和培养上均应予以重视的，从而真正建立起医患互信的关系，使农村居民真正实现“就近享受优质医疗服务”的目标。

1 中华人民共和国中央人民政府.政府工作报告—2014年3月5日在第十二届全国人民代表大会第二次会议上[EB/OL].[2014-3-15].http://www.gov.cn/guowuyuan/2014-03/14/content_2638989.htm.

2 张良，陈俊国.二十世纪九十年代以来我国农村卫生改革之历程[J].西南国防医药，2005，15(6)：667.

3 中共中央、国务院.关于进一步加强农村卫生工作的决定[EB/OL].[2014-2-17].http://www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/wsbmgz/201304/8fcbb7d1b5a34632b4392b16e331bcbf.shtml.

4 吕兆丰，王晓燕，线福华.吾土吾民[M].北京：北京燕山出版社，2011：92.

5 大卫·哈坎斯，巴里·瑞拉福特.信任的速度-寓言版[M].北京：中国青年出版社，2012：87-88.

6 卫生部.关于印发《医药卫生中长期人才发展规划(2011-2020年)》的通知[EB/OL].[2014-3-11].http://www.nhfpc.gov.cn/renshi/s3573/201104/ff5e914696cb461f9b8353a463198f54.shtml.

7 教育部.关于加强乡村教师生活补助经费管理有关工作的通知[EB/OL].教财函[2013]153号.[2014-3-13].http://www.moe.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/moe/s7058/201402/163753.html.