朱浩宇 米 佳 陈 鑫

（长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021）

运用温病学斑疹理论辨证治疗儿童过敏性紫癜

朱浩宇 米 佳 陈 鑫

（长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021）

温病学 斑疹辨证 过敏性紫癜 儿童

过敏性紫癜又称亨-舒综合征（HSP），是一种以小血管炎为主要病变的血管炎综合征。临床表现为特征性皮疹，常伴关节肿痛、腹痛、便血及蛋白尿、血尿［1］。流行病学研究提示过敏性紫癜的发病率为（13.5～18.0）/10万，好发年龄为3～10岁［2］。现代医学多采用激素治疗为主，虽然症状缓解较快，然而病情易反复，药物副反应较大，患儿及家长难于接受。中医药治疗过敏性紫癜取得一定成效，但临床所见紫癜斑疹形态多种多样，病情变化迅速，斑疹反复出现，为辨证治疗带来很大困难。笔者运用温病学斑疹理论，从过敏性紫癜的皮肤斑疹特征入手，结合临床实践，探讨该病的病因病机及如何对本病进行辨证论治。

1 温病学斑疹理论辨证治疗过敏性紫癜的学术思想

过敏性紫癜典型皮疹特点为初起呈淡红色斑丘疹，高出皮面，压之褪色，此后斑丘疹中心发生点状出血，颜色逐渐加深呈棕褐色，压之不褪色，并可而融合成片，重症患儿紫癜可大片融合呈大疱伴出血性坏死。皮疹无压痛，可有或无痒感，分批出现，新旧并存，在膝、踝、肘等关节处呈现对称性分布，以伸面为多。皮疹呈一过性，少数人可能持续数周或在数月至数年内反复发作，同时可伴有荨麻疹和血管神经性水肿。

温病学斑疹理论认为，斑为点大成片，有触目之形，无碍手之质，压之不褪色；疹为小而琐碎，形如粟米，突出于皮面，抚之碍手。如叶氏《温热论》中所述“斑疹初见，须用纸拈照看胸背两胁，点大而在皮肤之上者为斑；或云头隐隐，或琐碎小粒者为疹”。可见，过敏性紫癜具有斑、疹两种皮损形态。

1.1 病因病机 温病学认为斑疹的病因与邪热波及营血有关。疹的发生多是由于气分邪热，内窜营分，损伤血络，发于皮肤所致。其邪热仍在气分，仅为波及营分而已。斑多为热毒炽盛，内迫营血，损伤血脉，迫血妄行，血从肌肉外渍所致。其邪热已入营血。如叶氏《温热论》“然斑属血者恒多，疹属气者不少”。即指斑为热毒内迫血分，外溢肌肉所致，病偏血分；疹为气分热炽波及营分，由血络外发，病偏气分。若斑疹同时外发，则为热毒盛于气营血分。故过敏性紫癜病变的性质和层次有气营分、营血分、气营血分之不同。

温病学认为斑疹发生的脏腑与肺胃相关。斑多为热毒炽盛，郁于阳明，胃热炽盛，内迫血分，灼伤血络，血从肌肉外溢而致；疹为风热伏郁于肺，肺经郁热不解，内窜营分，达于肌肉血络而成。如章虚谷说：“斑从肌肉而出属胃，疹从血络而出属肺”。又如陆子贤《六因条辨》“斑为阳明热毒，点大而色鲜；疹为太阴风热，点细而色红”。后世医家多从此二句解释斑与疹出现的病因、病机和病位，以及病情深浅。故过敏性紫癜病位亦有肺与胃的不同。所以过敏性紫癜的斑疹在了解气营血分病变层次差别的同时，还要明确本病发生的主要病因即肺胃热毒。

1.2 指导辨证和评估病情的轻重及预后 过敏性紫癜出现斑疹，既表明邪热深入营血，又体现了邪气外露之象。故运用温病学的斑疹理论，观察紫癜皮损的形态、色泽、分布亦可判断病邪的轻重、营血热毒的深浅程度，为治疗提供正确的辨证依据以及判断预后的好坏。

斑疹的形态若松浮洋溢，如洒于皮表，多为邪热外达之顺证，若紧束有根，如履透针，则为热毒痼结的逆证；斑疹的色泽若红活荣润为气血流畅、邪热外达之征象。若红如胭脂为血热炽盛。若色紫赤如鸡冠花为热毒深重。若晦暗枯槁为邪气深入，气血郁滞，正气衰退的危象。若色黑为火毒极盛，病势严重，若黑而光亮，说明气血尚充，治疗有望。若黑而隐隐，四旁赤色，为火郁于内，气血尚活，亦可救治。若黑而晦暗，则不仅热毒痼结，而且正气衰败，预后不良。若斑疹色淡，则多为气血不足，无力透发；斑疹的分布，发出量少，稀疏均匀，为热毒较轻，邪气有外达之机，预后较好。若发出数量过多，甚至稠密融合成片，则表明邪热过盛，病情深重，预后不良。

1.3 辨证施治 斑属阳明热毒，迫于血分。治斑宜清胃泄热，凉血化斑［3］。方可选用化斑汤加减。方中以白虎汤清胃泄热生津；犀角、玄参清营凉血解毒。疹属太阴风热，内窜血络。治疹宜宣肺达邪，清营透疹［3］。方可选用银翘散去桔梗加生地黄、牡丹皮、玄参加减。方中银翘散去桔梗以疏风宣肺清热，透营转气；生地黄、牡丹皮、玄参凉营解毒。若热重血瘀者，可加生地黄、牡丹皮、赤芍、大青叶以加强清营凉血、解毒散瘀之力。若兼挟湿邪者，可加茵陈、滑石等以清热祛湿。若兼挟风邪重者，加蝉蜕、防风等以疏风止痒。若兼尿血者，加小蓟、白茅根等以清热凉血利尿。若兼腹痛呕吐者，加半夏，竹茹等以降逆止呕。若兼关节肿痛，加桑枝、羌活等以祛风除湿止痛。在临床上紫癜的斑疹往往同时出现，若斑疹并见，治宜两清气血，以化斑为主，兼以透疹。

此外，过敏性紫癜还应重视虚斑与阴斑，注意与上述阳证发斑相区别。临证时亦可从斑疹的形态色泽和全身证候进行辨别。虚斑，临床表现为斑色淡红，全身症状见有四肢清冷，口不甚渴，脉不洪数等。常因气虚不能摄血和虚火内扰灼络所致，血溢肌肤而发斑，每与气虚或阴虚体质相关，当补益气血、滋阴降火，则中有主而气不外游，营有养而血不外散。常用归脾汤、补中益气汤或茜根散加减。阴斑，临床表现以状如蚊迹，稀少淡红，多见于胸背或手足，全身症状见面赤足冷，或下利清谷。其病因病机多责外感寒疫之毒，阳气素弱；或过服凉药，损伤阳气，以致寒伏于下，逼其无根之火，薰灼肺胃，而发阴斑，属阴毒发斑。方多选用附子理中汤、大建中汤等方加减。

2 案例

刘某，女性，7岁，2012年8月11日初诊。双下肢出现皮肤斑疹10 d。就诊前10 d，患儿感冒后两小腿出现淡红色斑丘疹，伴有瘙痒，不久颜色加深至鲜红色，逐渐增多，大腿部亦出现斑疹。无关节痛，无腹痛，无尿血，大便正常。查：双下肢皮肤斑疹，色鲜红，大小不等，部分融合成片，抚之碍手，压之不退色。舌质红，苔薄黄，脉浮数。血常规：WBC7.9×109/L，NE55.3％，LY43.6％，MO 4.3％，RBC 3.67×1012/L，HGB 126 g/L，PLT 203×109/L。尿常规：正常。大便常规：正常。束臂实验阳性。出凝血时间正常。中医诊断：紫癜。西医诊断：过敏性紫癜。辨证为风热犯肺、热窜营血。治拟宣肺达邪，清营透疹。方选银翘散去桔梗加生地黄、牡丹皮、玄参。药用连翘9 g，金银花9 g，薄荷3 g，竹叶4 g，生甘草5 g，荆芥穗5 g，淡豆豉5 g，牛蒡子9 g，生地黄9 g，牡丹皮9 g，玄参9 g。3剂，水煎服，每日1剂，早晚2次饭后温服。患者因感冒起病，以腿部鲜红色斑疹为主症，舌质红、苔薄白、脉数，属中医学斑疹的范畴。本病由风热之邪侵袭于肺，内窜营分，损伤血络，发于皮肤所致。9月13日二诊，紫癜渐退，转为暗红色。舌质淡红，苔薄白，脉浮数。继服3剂。9月21日三诊，诸症消失，无其他不适。停药后随访半年，未复发，临床痊愈。

3 讨论

过敏性紫癜根据其临床特征，当属中医学“血证”范畴，并与“斑毒”、“葡萄疫”、“紫癜风”等病证相似。如《医宗金鉴·外科心法要诀·葡萄疫》云“此证多因婴儿感受疫疠之气，郁于皮肤，凝结而成。大、小青紫斑点，色状若葡萄，发于遍身，惟腿胫居多”。又如《证治准绳·疡医·紫癜风》云“夫紫癜风者，由皮肤生紫点，搔之皮起，而不痒痛者也”。中医药在治疗本病上有一定优势，副反应小，不仅安全可靠，也大大降低了疾病的复发率。运用斑疹理论治疗过敏性紫癜，明确了本病的病因病机，丰富了本病的辨证方法，更好的指导临床治疗。无论是从短期疗效，还是长期预后评价，都取得了较好的疗效。但还需注意以下两点：（1）斑疹不宜外发过多。即叶氏所提“宜见而不宜见多”。斑疹外发，标志着营血分之邪有外达之象，所以说“宜见”；反之，斑疹外发过多，又提示营血分热盛毒重，故又“不宜见多”。斑疹往往与体内邪毒的盛衰息息相关，邪毒炽盛则斑疹愈多，邪毒衰败则斑疹愈退。过敏性紫癜的治疗切莫认为斑出可自泄热毒，斑疹出齐，则其病自愈。（2）整体与局部相联系。运用温病学斑疹辨证方法治疗过敏性紫癜时，切莫忽视人体是一个整体，局部皮肤的斑疹症状，仅是疾病表象，更重要的是要四诊合参，更好的抓住疾病的本质。当然斑疹症状是邪入营血分的一个标志，针对斑疹治疗，很有必要。但治斑透疹不是最终目的，临床不能见斑治斑，见疹透疹。仅凭斑疹特点来判断病情是不全面的，必须结合全身证候进行综合分析，才能做出正确的判断，正如叶氏所说“必看外证所合，方可断之”。

［1］薛辛东.儿科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：196.

［2］Prais D，Amir J，Nussinovitch M.Recurrent Henoch-Schonlein purpura in children［J］.J Clin Rheumato，2007，13（10）：25-28.

［3］林培政.温病学［M］.北京：中国中医药出版社，2007：34.

R554.6

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1004-745X（2014）08-1489-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.08.038

2014-03-21）