陈绍辉 孙 凯 陈 演

(文昌市人民医院外二科，海南 文昌 571300)

老年骨质疏松导致的胸腰椎骨折也日益增多；另一方面，由于老年人的骨密度低，往往难以内固定，手术治疗要求独特且更复杂。自从1994年首次报道椎体后凸成形术(PKP)临床应用以来，使得许多患者脊柱后凸畸形被矫正，但临床发现该方法也存在一些不足〔1,2〕，术后存在骨水泥渗漏，可导致严重的脊髓神经损伤。因此，临床上认为该手术的禁忌证〔3〕包括椎体后壁不完整的骨折〔3〕。本研究观察老年骨质疏松性胸腰椎骨折椎体后壁破裂经皮复位PKP的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2010年6月至2013年2月在本院经皮复位行PKP的老年病人，平均年龄(68.3±5.6)岁；均为无脊髓及神经根受损的胸腰椎骨折的新鲜骨折患者；同时患者无心肝等其他重要器官的严重病患。所有患者术前均进行骨密度测定显示骨质疏松以及CT提示椎体后壁的不完整性。

1.2手术方法 患者均在全麻状态和G形臂X射线机透视下采用俯卧位。伴有神经症状者行切开减压复位PKP法，否则采用经皮复位PKP法。PKP均按照标准的程序进行。经皮复位PKP：无神经症状患者在G形臂X射线机透视下从骨折椎体部位的上下椎体椎弓处切开皮肤皮下组织1 cm，经PKP工具开口后拧入4枚椎弓根螺钉，在没有遮挡的情况下；直接经皮下隧道穿钉复位后透视，行伤椎双侧PKP，缝合伤口；如有遮挡伤需椎弓根退棒。切开减压复位PKP：有神经症状的患者在切开伤椎上下椎体皮肤组织、伤椎和周围椎体显露后拧入4枚椎弓根螺钉，上棒复位行伤椎椎板减压。如复位成功可对伤椎椎弓根行PKP并注入骨水泥；若出现合并椎弓根损伤的情况，在保持椎弓根完整的基础上，椎弓根处松懈神经根行单侧穿刺，透视下椎旁横突间植骨完成后缝合。

1.3手术前后的评估和处理 手术前后均采用视觉模拟疼痛法(VAS)进行疼痛程度的评估，观察椎体cobb角度和椎体前缘的高度。患者术后采用标准护理，术后36 h可下床活动，X线片复查伤椎，48 h拔管。采取抗感染治疗，并加强康复治疗。

2 结 果

33例患者手术基本圆满成功，术后复查均未出现脊髓神经根受损的体征和症状，出现椎旁渗漏3例，但未见任何椎体后缘渗漏病例；术后患者的腰部疼痛感明显缓解，VAS腰部疼痛评分由术前(8.5±1.2)分变成术后的(3.6±0.7)分(P<0.05)。椎体cobb角由术前的29.5°±1.5°改善为术后的13.1°±0.4°，平均纠正16.4°(P<0.05)。术后所有患者均随访12～36个月，平均(24.6±3.6)个月，患者末次随访显示的疼痛改善明显，VAS评分为(2.3±0.4)分，平均降低6.2分，生活质量明显提高。

3 讨 论

老年骨质疏松性胸腰椎骨折大多数伴有韧带断裂，且老年人的骨质量不高不易固定，往往易影响和损伤病人脊柱功能。保守治疗中卧床休息、镇痛等手段并不能很好解决患者的病痛，伤及脊髓神经后还易影响呼吸消化等系统的功能。大量的临床实践发现〔4〕，PKP对于老年骨质疏松性胸腰椎骨折能起到立即止痛的作用，病人能较快恢复活动，从而避免了骨质疏松性骨折的进一步恶化加剧。骨水泥渗漏可造成周围神经损伤，并且降低灌注剂渗漏导致的肺栓塞，改善病人的活动和生活质量。但研究表明PKP可能造成椎体内的空腔，可出现不良复位。

收集资料发现，PKP治疗老年骨质疏松性胸腰椎骨折椎体后壁破裂主要存在的隐患〔5,6〕：椎体后壁破裂造成的后壁缺损易导致注入的骨水泥渗漏，骨水泥的固化产热和化学反应导致骨水泥接触到的脊髓神经损伤，这种后果对于患者往往是灾难性的，但对于骨水泥注入量的大小仍没有统一意见；球囊扩张导致的张力也可能产生空腔压迫椎管内的脊髓神经或挤压骨折产生碎骨压迫神经；因此椎体后壁破裂行PKP需十分谨慎。临床上有三种PKP手术入路，单侧或者双侧椎弓根、椎弓根旁〔7〕；国外研究〔8〕显示前面两者力学能力上无统计学意义上的差异。本研究使用是双侧入路，笔者认为，伤椎临近的上下椎体处的两枚球囊同时扩张可更好复位塌陷的终板，大大降低术后出现椎体复位两侧倾斜的概率。在解决骨水泥渗漏方面，大部分的医师将骨水泥量控制在完全充盈椎体内腔的基础上再加1～2 ml，尽管实验证明少量骨水泥治疗骨折的效果更显著，老年人骨质量低，且伴有不同程度的椎间盘突出等问题，但手术过程的复位难度会更大。

手术要点：注意球囊扩张过大导致压迫椎体骨折，术前初步恢复椎体高度；伤椎需与终板平行，通过G形臂透视方向协调；选用锤击进针控制钻入力度及方向；明确穿刺角度，确保无伤脊神经的可能；使用多种技术降低骨水泥的渗漏，建议使用蛋壳技术、围堰技术等；严格控制骨水泥的注入量，恢复病椎刚度，只需使其均匀地填充椎体内的空腔即可，过量的骨水泥反而恰得其反，研究表明骨水泥的注入量越多骨水泥的渗漏危险越大〔9,10〕。老年患者骨质疏松本身导致成骨恢复能力差，尽量缩短其卧床时间、减轻其痛苦需更有效的固定椎体，骨水泥很好地解决了这个问题。

4 参考文献

1唐良华,程志刚,钟 凯,等.经皮椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折的早期效果〔J〕.重庆医学,2013;42(24):2837-2841.

2谢振钧,李仕国,陈广滨,等.经皮椎体成形术及经皮椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的效果〔J〕.中国老年学杂志,2013;33(13):3200-1.

3Ru XL,Jiang ZH,Song BS,etal.Treatment of senile osteoporotic vertebral compression fractures with percutaneous kyphoplasty under local anesthesia〔J〕.Zhongguo Gu Shang,2013;26(10):824-8.

4张 俊,何清义,熊 敏,等.经皮椎体成形术与椎体后凸成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的临床对照观察〔J〕.重庆医学,2009;38(3):311-4.

5于金河,孙先泽,侯树兵,等.过伸复位结合椎体后凸成形术治疗后壁破裂的骨质疏松性椎体骨折〔J〕.中国矫形外科杂志,2011;19(12):991-4.

6刘明辉.球嚢扩张椎体后凸成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的临床疗效观察〔D〕.郑州大学，2012.

7赵永生.老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的微创治疗对策〔D〕.山东大学，2013.

8Zhang L,Li J,Yang H,etal.Histological evaluation of bone biopsy results during PVP or PKP of vertebral compression fractures〔J〕.Oncol Lett,2013;5(1):135-8.

9马 俊,赵 林,夏 鸿,等.椎弓根内固定椎体后凸成形术治疗骨质疏松性胸腰椎骨折〔J〕.实用骨科杂志,2013;19(2):152-4.

10成 浩,徐建广.经皮穿刺椎体后凸成形术结合椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎骨折40例临床观察〔J〕.中国乡村医药,2013;(10):29-30.