任红艳，方肇勤

(上海中医药大学，上海 201203)

方肇勤教授学贯中西，桃李芬芳，精于科研，勤于临证。对于原发性肝癌，无论基础研究还是临床治疗，均有很深的造诣。今就其临床心得作一报道，以资同道共飨。

1 对原发性肝癌发生发展及证候的观点

原发性肝癌是我国的高发病种，其发病与肝炎高发病率及肝脏慢性损害紧密相关。就原发性肝癌的发生发展而言，方肇勤教授指出，临床所见肝癌患者大多具有长期慢性的肝脏损害，往往一边是反复发生的肝脏炎症，一边是肝纤维化和肝组织异常增生，这些成为原发性肝癌滋生的土壤；在迁延性病毒性肝炎、肝纤维化和肝硬化等治疗中，用药不当往往会加重肝脏的损伤，雪上加霜；如针对恶性肿瘤常用的放疗、化疗、局部注射乙醇及其他的物理或化学疗法，往往会进一步加重肝脏的损害，这些疗法对于那些有效治疗范围外的癌组织、癌旁组织，反而会诱导处于异常增生的肝脏细胞发生癌变，还会诱导肝癌细胞应激反应，加速其恶性增殖。过大剂量的中药也会造成肝脏的损害。在原发性肝癌的证候表现方面，方肇勤领衔的科研团队在临床调查中发现，原发性肝癌患者的证候主要表现为脾气虚占87.1%，肝血瘀阻73.7%，其余较多见的证型有肝阴虚42.6%、肝脾不调35.4%、肝血虚35.4%、肝气郁结33.0%、阴虚火旺27.8%、水湿内停28.2%等。这些证型经常兼而出现，其中肝脾同病占84.25%之多，因而原发性肝癌的治疗应肝脾同治[1～3]。该科研团队对国内临床中医药治疗肝癌的文献报道进行了调查分析，结果表明有关报道虽然对肝癌辨证分型尚不统一，但对毒、瘀、虚等3个基本病机的认识趋向一致，其治法集中在清热解毒、行气活血、健脾益气；处方用药频率统计显示，清热解毒以半枝莲、白花蛇舌草等多见，活血化瘀以桃仁、丹参等多见，健脾益气则以黄芪、白术等多见[4～6]。

2 对原发性肝癌治疗的观点

目前，我国学术界对于肝癌的防治已达成一些共识，但凡肝脏基础比较好、有手术条件者，应尽早手术，或创造条件予以手术，或更换肝脏；失去手术指征者，可采取放、化疗等治疗方案和支持疗法，也建议使用一些靶向生物制剂。但鉴于肝癌特殊的肝脏病理特征，以及目前放、化疗常用方案所产生的毒副作用，其预后仍然不佳。在所有非手术治疗方案中，方肇勤认为中医药辨证论治最为重要，是综合性的辨证论治。即辨证论治通常会顾及几个方面，首先是针对肝炎或肝损伤的治疗，其次是针对肝纤维化和肝硬化的治疗，再次是针对肝癌本身的治疗，以及包括所见证候的同病异治。如前所述，原发性肝癌发生发展过程中的一系列病变，临床突出表现为脾气虚、肝血瘀阻、肝脾不调、肝气郁结等肝脾同病之候，治疗则应肝脾同治，以健脾益气、行气活血、清热解毒为大法并随证加减。方肇勤积多年的临床经验，其基本治法和方药对肝炎或肝损伤、肝纤维化以及肝癌等治疗是有效的。由于肝炎得到控制，避免了进一步的肝损伤，从而减缓甚至直接改善了肝纤维化、肝硬化，因此进而削弱了肝癌滋生的土壤；再结合对肝癌本身热毒痰瘀的综合病机治疗，往往可以达到较好的疗效。

就中医临床报道所见，在肝癌防治方面常见有2种倾向，一是重用清热解毒、破血逐瘀等药，一是忌讳活血化瘀。方肇勤早年长期师承我国著名中医专家张伯讷教授。张伯讷教授在门诊时，经常会提及中医治法之王道和霸道，不赞成在慢性疾病的治疗中过用猛药、毒药等霸道治法，认为有碍正气。方

肇勤十分赞成这种观点，认为对于肝癌的防治尤其如此。如前所述，肝癌患者大多肝脏基础不好，过度治疗特别是过用苦寒峻药往往适得其反，而加重对肝脏的损伤、诱发肝癌，或不利于肝癌的治疗。另一方面，也有人不敢使用活血化瘀药物，担心会促进肝癌转移。方肇勤领衔项目组的实验研究发现，单用活血化瘀药确实会导致肝癌大鼠肝癌组织中一些与肿瘤转移相关基因的表达增加，但是化疗药物的这种作用更为显著和突出，实际上这并没有成为禁用化疗药的依据。相反，一旦活血化瘀药与健脾益气、清热解毒等药物配伍使用(这是临床普遍的方法)，这些肿瘤转移相关基因表达却表现为下降，所以方肇勤强调准确继承中医理论和理法方药是十分重要的。

3 对原发性肝癌的具体治疗及用药

基于以上的学术观点，在原发性肝癌的治疗中，方肇勤主张王道用药，避免黩武。健脾益气多择用生晒参10 g、党参10 g、太子参10 g、黄芪15 g、白术10 g以及六曲10 g、鸡内金10 g、炒谷麦芽各10 g，辅以制半夏10 g、茯苓12 g、泽泻10 g、茵陈10 g等健脾化湿；行气活血多择用枳壳10 g、香附10 g、预知子10 g、陈皮6 g、柴胡6 g、郁金10 g以及当归10 g、川芎6 g、丹参15 g、赤芍15 g、桃仁10 g、元胡10 g、路路通10 g等；清热解毒多择用半枝莲30 g、白花蛇舌草30 g、山栀10 g、黄芩10 g、黄柏10 g等。此外，阴虚多择用炙鳖甲10 g、沙参10 g、麦冬10 g、生地10 g；腹水或水肿多择用车前子10 g、泽泻10 g、猪苓12 g，并建议患者采用一些常用且有效的利尿药；肾虚多择用淫羊藿10 g、山萸肉10 g、怀牛膝10 g、川断10 g等。方肇勤一再强调，原发性肝癌治疗应临证配方、随症加减、力求平和。此外，应与患者建立良好的医患关系，解释病情与治疗原则，帮助患者树立信心，鼓励其保持积极乐观的精神。

总之，方肇勤强调对于原发性肝癌的治疗，要明确患者肝脏和肝癌的具体病理特征及可能的预后、证候表现而因势利导。在大多患者业已接受过手术和放化疗以及峻猛中药复方治疗后，尤应注意固护正气、健脾益气。

4 治疗原发性肝癌举隅

方肇勤诊治的肝癌患者中，大多失去了手术指征，甚至肝脏遍布肿瘤组织；有的患者肝脏基础原本就很差，小肝癌检出后用乙醇局部介入治疗而致疾患加重，以及肝癌术后患者等等，这些患者预后通常很差，但经中药辨证论治，有的带瘤生存时间得到显著延长，有的仍在接受治疗中。如某一患者到了肝硬化失代偿阶段，脾肿大、贫血、黄疸、腹水、皮肤瘙痒、脸色萎黄、舌苔常黄腻、腹胀，且常有肝损伤血清酶学改变，并长期依赖利尿药缓解腹水。在其他诊所长年服用中药复方后，在一次体检时发现甲胎蛋白显著升高且高达数千。去几家中医或西医医院检查，均被确诊肝癌，并告知预后不佳。该患者遂转投方肇勤诊治。方肇勤采用以上方药加减、辨证论治，多用党参10 g(或加太子参10 g)、黄芪15～20 g、白术10 g、六曲10 g、炒谷麦芽各10 g、制半夏10 g、茯苓12 g、泽泻10 g、茵陈10 g、枳壳10 g、香附10 g、预知子10 g、陈皮6 g、郁金10 g(或择用柴胡6 g)、当归10 g、川芎6 g、赤芍15 g、桃仁10 g(或择用丹参15 g)、半枝莲30 g、白花蛇舌草30 g、山栀10 g(或择用黄柏10 g、炙鳖甲10 g)；腹水严重时用车前子10 g、泽泻10 g、猪苓12 g，并建议采用西药利尿药；冬季建议加用生晒参10 g。通过上述治疗，该患者肝损伤得到缓解，甲胎蛋白检测值逐步下降，此后多年波动在30～50之间，病情得到控制。

[1] 方肇勤, 李永健, 唐辰龙, 等，2060例原发性肝癌患者证候特点分析[J]. 中医杂志, 2004, 45(1): 53-54.

[2] 李永健, 方肇勤, 唐辰龙, 等. 介入与手术切除治疗后对原发性肝癌中医证的对比研究[J]. 中医药学刊,2003,21(4):504.

[3] 李永健, 方肇勤, 邸若虹, 等. 2492例肝癌辨证分型临床报道的统计分析[J]. 中国中医基础医学杂志，2001,7(6): 496-471.

[4] 管冬元, 方肇勤. 原发性肝癌中医药证治研究概况[J].南京中医药大学学报, 1999(2)：127.

[5] 陈德溯,方肇勤. 中药治疗原发性肝癌中晚期的药味频率分析[J]. 辽宁中医杂志, 2002(4): 187-189.

[6] 方肇勤,梁超,任红艳. 肝癌常用治法复方抑制肝癌细胞恶性增殖的机制研究[J]. 中国中医基础医学杂志,2013,19(1):34-37.