查正霞

（安徽省安庆市石化医院妇产科，安徽 安庆 246000）

子宫肌壁间妊娠2例分析

查正霞

（安徽省安庆市石化医院妇产科，安徽 安庆 246000）

子宫肌壁；妊娠

子宫肌壁间妊娠又称子宫浆膜面妊娠，是一种罕见的异位妊娠，指受精卵在子宫肌层内着床、生长发育，四周被肌层组织包围与子宫腔及输卵管腔不相通，子宫没有憩室及小囊先天畸形，其发生率估计为1∶30000次妊娠[1]。我院近年收治了2例子宫肌壁间异位妊娠的病例，现报道如下。

1 病例资料

病例1：患者41岁，于2012年8月12日入院，孕3产1，人流2次，顺产1次。月经4～5天/28天，量中，无痛经，末次月经：2012年6月20日。2012年8月1日因停经40 d在我院行人流术，人流前B超提示宫内早孕，人流术中未见绒毛组织，术后一直有少量阴道流血，未遵照医嘱来院复查。于2012年8月16日下午在无明显诱因下突发腹痛，逐渐加剧，伴恶心、呕吐，当晚21：20急诊入院。查体：T 36.7 ℃，P 80次/分，BP 90/60 mm Hg，痛苦面容，面色苍白，腹部膨隆，压痛及反跳痛（+），移动性浊音（+），后穹隆穿刺抽出不凝血。彩超示：子宫形态饱满，肌层结构紊乱，境界不清呈蜂窝状，范围约60 mm× 43 mm，其内可见丰富的血流信号，腹腔积液。血红蛋白85 g/L，血β-HCG：8219 IU/lL.入院拟诊“异位妊娠？腹腔内出血，失血性休克，绒癌待排”。急诊行剖腹探查术，术中见腹腔内积血共约2000 mL，宫体前壁有40 mm×50 mm的紫蓝色结节，见长1 cm的破口，有活动性出血，予病灶切除，并于子宫切口周围局部注射MTX 50 mg。术中输浓缩红细胞4 U。术后病理检查提示“子宫肌层出血坏死，见绒毛及少量滋养叶细胞，符合子宫肌层异位妊娠”。8月20日复查血β-HCG：805 IU/L，8月27复查血β-HCG：126 IU/L出院，后门诊随访，1周后恢复正常。

病例2：患者32岁，于2013年6月5日入院。孕6产1，人流5次，剖宫产1次。月经4～5 d/30 d，量中，无痛经，末次月经：2013年3月28日。2013年5月8日因宫内早孕在外院行人流术，人流术中未见绒毛组织，术后一直有少量阴道血。2013年5月23日来我院检查，彩超示宫腔内高回声团块，子宫前壁肌层回声欠均，血流丰富。在门诊予清宫术，未清出组织物。2013年6月3日复查彩超示宫体前壁肌层高回声区（38 mm×39 mm），血流丰富；血β-HCG：35214 IU/L。6月5日遂以“子宫肌层妊娠”收入院。入院后予MTX 25 mg肌内注射，12 h，1次，共5次。6月9日复查血β-HCG：25564 IU/L，6月15日血β-HCG：7155 IU/L，6月19日血β-HCG：2244 IU/L。6月10日复查盆腔彩超：宫底前壁高回声（33 mm×28 mm×26 mm），6月14日盆腔彩超：宫底前壁高回声（28 mm×25 mm×18 mm），6月21日盆腔彩超：底前壁高回声（29 mm×27 mm×20 mm），因子宫肌层包块无明显缩小，6月25日行经腹子宫肌层妊娠病灶剜除术，术中见子宫增大如孕40+d大小，质软，宫底前壁向外膨出，双附件外观正常。于宫体注入稀释的垂体后叶素6 u，于宫底前壁膨出处切开浆肌层约40 mm，在距浆膜面约5mm处见暗黄色绒毛组织，取出绒毛组织及一完整孕囊，术中未与宫腔及输卵管相通，冲洗囊腔并电凝周围组织，1-0可吸收线间断缝合囊腔，连续缝合子宫切口。术后病理示“子宫肌层见绒毛及滋养叶细胞，符合子宫肌层异位妊娠”。术后6 d复查血β-HCG：42.49 IU/L出院，后门诊随访，1周后恢复正常。

2 讨 论

2.1 子宫肌壁间妊娠发生的机制

目前该病的病因可能与以下因素有关：①子宫内膜缺陷：患者往往有多次宫腔操作史（人工流产、清宫术、IUD），或曾行剖宫产术，使受精卵自内膜完全植入到子宫肌层，或子宫瘢痕内种植[2，3]；本组报道中2例患者均有先期人流史，其中病例2有5次人流史及剖宫产史，可能是人工流产导致子宫内膜损伤，孕卵或残留绒毛从损伤处着床并在肌层内生长，符合子宫内膜缺陷的理论。②子宫浆膜炎症：炎症使部分浆膜破坏形成缺损，受精卵游离出输卵管，在盆腔内游走，从子宫浆膜缺损处植入肌层内；人工受精-胚胎移植过程中发生困难，将胚胎植入子宫肌层内[4，5]；③妊娠合并子宫腺肌症：胚胎通过异位子宫内膜的窦道进入子宫肌层[6]。

2.2 临床特点

肌壁间妊娠在停经早期的临床表现无特异性，可类似于宫内早孕，甚至无明显症状或仅有轻度阴道流血和腹痛，B超多误诊为宫内孕，行清宫术多次但均不成功。因清宫术后血HCG持续不降，超声又提示子宫肌层有血流丰富的病灶，易误诊为恶性滋养叶细胞肿瘤。子宫肌壁间妊娠破裂时临床症状与输卵管妊娠破裂相似，表现为停经、剧烈的下腹疼痛、肛门坠胀、失血性贫血等。本文2例均行人流术，术后未见绒毛组织；术后有不规则阴道流血、血HCG未下降；子宫彩超：子宫肌层高回声且血流丰富；术后病理检查均提示见绒毛样结构。

2.3 诊断

子宫肌壁间妊娠早期诊断较困难，大多由于多次刮宫未刮出绒毛组织或妊娠破裂而行手术治疗方得确诊。本组中病例1因未来院随诊，未能早期诊断，至妊娠破裂急诊手术方才确诊。本组中的病例2第一次彩超提示宫内高回声给予清宫未能清出组织物，参考第二次彩超结果而确诊。有人认为应用彩色多普勒血流显像配合子宫腔探针可明显提高检出率和术前诊断率（国内有3例通过彩色多普勒配合宫腔探针术前成功诊断肌壁间妊娠并给予保守治疗成功的报道[7]。国外学者主张将MRI检查作为肌壁间妊娠的金标准[8]。

2.4 治疗

①如果能够早期确诊，可用药物杀胚治疗：a.全身药物治疗：包括MTX、米非司酮及中药等。b.局部药物治疗：对于β-HCG值较高者可考虑局部杀胚药物注射，在超声引导下MTX注射到孕囊或孕囊周围，定期监测β-HCG变化。本文第1例患者手术时在子宫切口周围局部注入MTX，第2例患者曾全身应用MTX，β-HCG下降明显，但包块缩小不明显，后行剖宫取胚，证实肉眼绒毛已陈旧，说明治疗是有效的。②手术治疗：可采用开腹手术和微创手术。早期诊断的患者可行腹腔镜下于妊娠病灶内注入MTX或腹腔镜下切除妊娠病灶。对于腹腔内大出血者需行急诊剖腹探查术，以明确诊断，以免延误病情。本组中的病例1既是因腹腔大出血急诊手术，切除病灶，保留了子宫。病例2药物治疗后开腹切除病灶，均保留了生育功能。不足之处是本组中例2可以再观察一段时间或行腹腔镜下病灶切除可以进一步减少患者的痛苦。近年因微创治疗的推广，宫腔介入治疗也成为一种治疗方式[7]。

近年来由于人工流产、剖宫产及IVF-ET增多，子宫肌壁间妊娠的发病率也明显上升。因本病发生急性破裂大出血，可导致子宫切除甚至危及患者生命的结果，应该引起我们的高度重视。总之对于既往有多次人流史或曾行剖宫产，最近有停经史，血β-HCG阳性行刮宫术未刮出绒毛的患者，应考虑此病的可能，及时给予彩色多普勒超声，必要时配合宫腔探针检查，早期做出诊断，可及时应用MTX杀胚治疗或微创终止妊娠，避免开腹手术，保留患者子宫及生育功能。

[1] 李妹燕.宫内妊娠合并子宫肌壁间妊娠破裂一例[J].中华妇产科杂志,2002,37(6):362.

[2] Neiger R,Weldon K,Means N.Intramural pregnancy in a cesarean section scar:a case report[J].J Reprod Med,1998,43(11):999-1001.

[3] Lai YM,Lee JD,Lee CL,et al.An ectopic pregnancy embedded in myometrium of a previous cesarean section scar[J].Acta Obstet Gynecol Scand,1995,74(7):573-576.

[4] Hamilton CJ,Legarth J,Jaroudi KA.Intramural pregnancy after in vitro fertilization and embryo transfer[J].Fertil Steril,1992,57(3):215-217.

[5] Khalifa Y,Redgment CJ,Yazdani N,et al.Intramural pregnancy following a difficult embryo transfer[J].Hum Reprod,1994,9(12):2427-2428.

[6] Lu HF,Sheu BC,Shih JC,et al.Intramural ectopic pregnancy: sonographic picture and its relation with adenomyosis[J].Acta Obstet Gynecol Scand,1997,76(9):886-888.

[7] 刘亚滨,耿洁恩,吴蕊.宫腔介入治疗子宫肌壁间妊娠三例临床分析[J].中华妇产科杂志,2005,40(12):581-582.

[8] Kucera E,Helbich T.The modern management of interst-itital or intrumurual pregnancy is MRIand"alloyed"diag-nostic gold standard or the real thing?[J].Fertil Steril,2000,73(6):1063-1071.

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1671-8194（2014）27-0279-02