张德喜

(江苏省海安县中医院妇产科，江苏 南通 226600)

子宫动脉栓塞术治疗剖宫产瘢痕部位妊娠的体会

张德喜

(江苏省海安县中医院妇产科，江苏 南通 226600)

目的 探讨子宫动脉栓塞术对剖宫产瘢痕部位妊娠的疗效。方法 对7例剖宫产瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)患者行子宫动脉栓塞术，术后1周内在B超引导下行清宫术。结果 7例子宫动脉栓塞术后出血明显减少，血β-HCG下降明显，均保留了子宫。结论 子宫动脉栓塞术对CSP治疗效果确切，能及时控制出血，避免切除子宫的风险，保留了患者生育功能。

子宫动脉栓塞术；剖宫产瘢痕部位妊娠

有剖宫产史的孕妇，胚胎在子宫下段剖宫产切口瘢痕处着床，称为剖宫产瘢痕部位妊娠[1]，是特殊部位的异位妊娠，属于剖宫产的远期并发症之一，可能引起难以控制的大出血或子宫破裂，抢救不及时可危及生命。随着国内剖宫产率居高不下，发生率呈上升趋势。据文献报道发生率约为0.45%，占异位妊娠的6.1%，易被误诊为宫内孕、宫颈妊娠、难免流产或不全流产。往往在人工流产或清宫术时出现严重的大出血，甚至发生休克，危及患者生命考虑到剖宫产瘢痕部位妊娠。我院2009年1月至2013年10月采用子宫动脉栓塞术治疗CSP7例疗效确切，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2009年1月至2013年10月在我院住院的CSP患者7例，均行子宫动脉栓塞治疗。7例患者年龄24～37岁，停经40～77 d，距前次剖宫产时间最短11个月，最长为12年，7例妇科检查时子宫大小与停经月份基本相符。有4例停经后伴阴道少量出血；有3例误诊早孕行人工流产时发生阴道大出血而诊断剖宫产瘢痕部位妊娠；血β-HCG 2500～45660 IU/L。7例患者均有剖宫产手术史，其中1例有2次剖宫产史。

对剖宫产瘢痕部位妊娠进行诊断时，主要以多普勒阴道超声为依据[2]。多普勒阴道超声的图像特点为：①宫腔内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊位于子宫峡部前壁，超声下可见原始心管搏动、或仅见混合性回声包块；④膀胱壁及妊娠囊之间缺少正常肌层。妊娠囊内部及周边血流丰富。

1.2 治疗方法

3例误诊早孕行人工流产时发生阴道大出血住院，经开放静脉通道、备血等对症处理后立即行子宫动脉栓塞术治疗，4例依据多普勒超声确诊CSP后行子宫动脉栓塞术。操作方法：在右侧腹股沟处常规消毒、局麻后，经右侧股动脉穿刺，4F-Cobra导管超选择性地分别插入至双侧子宫动脉，行数字减影血管造影（DSA），用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉直至盲端。再次行DSA证实子宫动脉血流已完全阻断后，退出导管。受术者平卧24 h，穿刺部位沙袋压迫6 h，防止血肿形成。术后1周内在B超引导下行清宫术。

2 结 果

3例因人工流产时阴道大出血立即行子宫动脉栓塞术，术后阴道出血明显减少；4例确诊CSP后行子宫动脉栓塞术，术后1周内在B超引导下行清宫术，清宫时出血不多，约10～50 mL，未发生阴道大出血，均保留子宫。7例患者栓塞后有轻微的下腹痛，2例合并腰痛，3例术后2～3 d有低热，体温未超过38.0 ℃均未出现严重并发症发生。

3 讨 论

随着剖宫产率的上升，妇科炎症的增多，CSP的发生率呈上升趋势。如果CSP未能及时诊断和正确处理，往往引起难以控制的大出血，可能造成患者生育功能丧失，甚至危及患者的生命。CSP病因至今尚未明确，可能是由于剖宫产术后，切口的愈合不良，导致瘢痕宽大；或是由于炎症导致瘢痕部位出现微小的裂隙孔，当受精卵运行的速度过快或出现发育迟缓时，通过宫腔时可能并不具有种植能力，但在抵达瘢痕处时，受精卵可通过微小裂孔而进入子宫肌层，在此着床，形成CSP[2]。早期诊断出CSP很重要，需要仔细询问病史，尤其有剖宫产手术史的患者需要提高警惕，多普勒阴道超声为CSP诊断提供了可靠的依据。根据剖宫产瘢痕处局部肌层形态及混合性回声团块及无回声区等改变，并可观察妊娠囊周边血流情况，必要时可借助MRI明确诊断。

诊断CSP后及时治疗也至关重要。治疗方案依据个体化原则。对于无腹痛，阴道出血不多，妊娠包块未破裂者，可选择MTX、米非司酮、天花粉等局部或全身用药，但随时有大出血危险。而子宫动脉栓塞术是治疗CSP最有效、最安全的治疗方法，子宫动脉栓塞术的优点为[3]：①阻断子宫的主要血供，迅速止血；②栓塞后，瘢痕病灶的局部出现缺血缺氧，导致胚胎及滋养细胞发生坏死、萎缩；③进行清宫术时，子宫动脉栓塞术可使术中及术后可能出现的大出血得以避免，对子宫瘢痕部位妊娠进行保守治疗时，其成功率得以提高，且清除病灶组织后，血B-HCG下降较快，月经复潮的时间短。有报道认为[4，5]还可以经子宫动脉灌注MTX使药物直接进人绒毛血管，从而有效杀死胚胎组织。子宫动脉栓塞治疗后虽然妊娠物已缺血坏死，但若完全待其自然吸收脱落则疗程较长，且有再次大出血风险[6]。而我院采用栓塞术后1周内在B超引导下行清宫术，能尽早清除妊娠物，减轻了手术的难度和风险，避免直接清宫造成大出血的危险，提高了手术安全性，保留了患者的生育功能，没有1例需切除子宫。另外，进行子宫动脉栓塞术时，可以明胶海绵颗粒作为栓塞剂，因其只栓塞至末梢动脉，不会对毛细血管床进行栓塞，对于毛细血管小动脉来说，其平面侧支循环的通畅得以保证[7]，同时，子宫、直肠、膀胱等盆腔器官的血供仍有少量，不会导致盆腔器官出现坏死[8]。

由此可见，子宫动脉栓塞术较为安全、可靠，且并发症轻微。我院对7例CSP患者治疗成功经验进一步证明了UAE是安全有效的，临床应用价值显著。

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