李 静 ,杨国华

(1.朝阳区金盏社区卫生服务中心，北京 100018； 2.中国中医科学院望京医院,北京 100102)

双相障碍(bipolar disorder，BP)也称双相情感障碍，一般是指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍[1]。此类疾病常被误诊为抑郁症和精神分裂症，西医使用抗精神病药或抗抑郁药。杨国华教授应用中医药辨证治疗双相情感障碍抑郁发作2例，中药服用1周见效，1个月左右病情稳定，值得临床探讨。

1 双相情感障碍与中医“郁病”

双相障碍是一种常见的精神障碍，主要发病于成人早期，中医学没有对双相障碍的诊断。根据患者的临床表现，杨国华认为其属于中医郁证范畴。虽然中医强调“七情”是许多躯体和心理疾病的发病原因，但“脏气弱”是其重要的内在因素。正如《杂病源流犀烛》所说：“诸郁，脏气病也，其源本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。” 负面情感刺激导致机体正气损伤，出现心脾两虚，痰湿上蒙。心气心阴不足则心悸失眠、胸闷气短；心神失养则悲伤欲哭，心绪不宁；脾失健运则倦怠乏力、水湿内停；水湿内聚，凝为痰浊，蒙蔽神窍则表情淡漠、语无伦次、沉默少动。痰浊化火扰神则喧扰不宁，动而多怒。

2 辨证经验

2.1 扶正祛邪并重

杨国华认为此两病例病机均为正虚邪实、虚实错杂证，应扶正祛邪并用。治疗上补益心脾而不可过燥，祛痰开窍而不可伤正，给予天王补心丹合黄连温胆汤加减。《古方选注》中记载：“补心者，补心之用也。心藏神，而神之所用者，魂、魄、意、智、精与志也。补其用而心能任物矣。”方中党参养心气，沙参、玄参补心阴去心火，丹参、远志、五味子宁心神，天王补心丹化裁之后专于补心；方中用黄连温胆汤豁痰开窍。杨国华喜用枳壳与五味子治疗“心”病，其一开一合，对调理心之气机甚为有效，诸药合用益气安神、化痰开窍。另外这种兼顾并不是扶正与祛邪各半，而是要分清虚实，以决定扶正祛邪的主次先后，总之要以“扶正不致留邪，祛邪不致伤正”为度。

2.2 痰浊蒙窍，急用苏合香丸有良效

此二人病机相同但表现又有不同之处，于某病症较轻，扶正之后病邪自去，病案1女孩喃喃自语，神情痴呆，舌苔垢腻根部发黑，提示痰浊蒙闭神窍，急用苏合香丸以芳香化浊，豁痰开窍。取其行气化湿之功，气机通畅，则痰浊自降，神志随之清醒。杨国华辨证精准，善用古方，且中病即止。 苏合香丸现代临床更常用于冠心病胸闷、心悸，脑血管病神志昏迷，用其治疗双相情感障碍未见报道。

2.3 注重情志调摄

心理疗法在双向情感障碍的治疗中具有重要意义。《千金翼方》说：“医者意也，善于用意，即为良医。”杨国华在治疗此两例双相障碍患者时兼顾调摄精神情志，即养治其心并归纳为4个方面：第一是解释，告诉病人及家属此类疾病是怎么回事；第二是鼓励，鼓励病人战胜自我，走出困境；第三是指导：即给患者宣泄的空间，指导如何放松自己；第四是促进，即病情稳定后告诉病人及家属回归社会。

3 典型验案

案1：患者张某，女，22岁，平日胆小多虑。2012年因工作压力及惊吓后曾有情绪低落、自责感，但未就诊。持续2周左右经心理调整及改变工作环境后不良情绪消失。2013年4月因突受惊吓且婚前忙碌紧张表现为过度担心多虑，胆小害怕，思维行为迟缓，神志痴呆，喃喃自语。就诊于某三级医院心理科，诊断为双相情感障碍 抑郁发作，服用利培酮出现坐立不安。2013年5月24日初诊：症见紧张不安，表情淡漠，头中昏蒙、惊恐多虑，喃喃自语，时时欲哭，神情痴呆，不欲进食。对疼痛刺激无反应。自我评价过低，认为有许多过错。舌淡红，苔中根黑厚腻而垢，脉浮细而数，中医诊断：郁病(心脾两虚、痰蒙神窍)；西医诊断：双相情感障碍 抑郁发作。方药：党参15 g，苍术10 g，白术10 g，茯苓30 g，半夏8 g，陈皮10 g，丹参30 g，玄参10 g，枳壳10 g，五味子8 g，黄连8 g，远志6 g，石菖蒲10 g，天竺黄6 g，浮小麦30 g，大枣10 g，炙甘草10 g， 7剂水煎服每日1剂。同时送服苏和香丸，每日1丸，连服2 d，并进行相应的心理疏导。6月7日复诊：情绪明显改善，反应敏捷，黑厚舌苔已退，上方去苍术，去半夏，去陈皮，加沙参20 g，生龙齿30 g，党参改18 g，每日1剂。6月21日复诊时心中平静，已无惊恐不安，继调药半月后，患者思路清晰，表达流畅无不适。鼓励其参加社会活动，做好长期治疗思想准备，随访至今未复发。

案2：患者于某，男，28岁，2013年初因抑郁、情绪不宁于当地区精神病院诊断为精神分裂症，给予西药对症治疗，于2013年5月13日初诊。症见情绪低落，自觉“心中明白、大脑不好用”，恐惧、担心、疲乏，注意力减退，舌淡红、苔中根白腻而黄，脉浮滑而数。中医诊断郁病(心气不足、痰湿内蕴)，西医诊断双相情感障碍。给予中药治疗：党参8 g，沙参15 g，丹参10 g，玄参10 g，炒枳壳10 g，五味子6 g，茯苓20 g，远志6 g，赤芍10 g，半夏10 g，黄连6 g，栀子6 g，竹茹12 g，天竺黄8 g，7剂水煎服，每日1剂。并叮嘱家人到北京某三级精神疾病专科医院明确诊断。5月21日复诊，其患者情绪稳定，思想放松，恐惧感减轻，思维明显敏捷且有自信。专科医院确诊为双相情感障碍 抑郁发作，病人及家属如释重负。上方党参12 g，茯苓30 g，加生龙齿30 g，7剂水煎服，每日1剂。调药1月未复发。观察半年，停服西药，期间偶有抑郁发作，给予中药调理情绪控制良好。

4 讨论

双相情感障碍是以躁狂或抑郁的反复和交替发作为特征的心理疾病，单纯西医治疗既要考虑控制患者当前所处的情感障碍状态，又要考虑疾病自身或因应用药物引起的转型。杨国华治疗2例双相障碍患者以抑郁发作为临床表现，在西药稳定情绪同时，中医辨证抓住心脾两虚、痰湿上蒙之病机，应用天王补心丹合温胆汤加减，临床疗效显著。其案1中治疗应用苏合香丸，取其豁痰开窍之功，其取效之快，令人称奇。

另外，对于此类疾病的早期识别、早期治疗很重要，杨国华认为中西医结合治疗可以减少患者急性期痛苦、改善远期预后；中药调理及情志调摄可以提高疗效，改善治疗依从性，预防自伤自杀，提高社会功能。

[1] 沈其杰.中华医学会·双相障碍防治指南[M]. 北京：北京大学医学出版社，2007.