王 芳

（山西省长治市中医医院，046000）

病例介绍

患者，男，52岁，主因“酒后头皮破裂出血30min”于2013年10月6日14：00入院。急诊经过清创缝合、注射破伤风抗毒素、做头颅CT扫描未发现异常，患者重度酒精中毒未能叫醒，不能正确回答问题，首诊医师要求住院观察，但是病人家属要求回家继续观察病情。据家属回忆，患者在2013年10月7日1：00左右醒后诉说肚子饿，吃了1个馒头后没有什么特别不舒服，大约2：00左右发现患者心跳呼吸停止，即刻送往医院，证实没有生命迹象。

尸检报告：多发肋骨骨折、脾破裂、头皮裂伤。

漏诊疾病：本病例致命伤为：①多发肋骨骨折；②脾破裂。在诊疗过程中均被漏诊。

漏诊原因分析

病史采集不认真，不全面，未对病人进行全面细致体格检查。患者及其家属未能提供准确的受伤当时情况。后经刑警队调查得知，患者酒后与人发生争执，被多人拳打脚踢后从十几级台阶滚下，表面看只有头皮裂伤是显见损伤，忽视了全身检查，也就发现不了其他部位的伤情。

当班护士违反接诊患者操作流程，没有给患者测生命体征，也就发现不了患者当初可能存在的休克前期症状和体征。延迟性脾破裂潜伏期症状隐匿，故伤后近10h内在未进食情况下均不出现出血及腹膜炎等典型体征。对病史及体检重视不足，对处于不清醒状态的酒后患者一概归于醉酒，没有对病人进行更科学更全面的检查。如果在患者第1次就诊时做腹部B超、胸片、腹部CT等检查，就有可能及时发现患者伤情严重，及时给予正确的治疗和护理，悲剧可能就会避免。这充分说明临床医师和护士对多发伤认识不足，思路狭窄。

教训

多发伤临床表现复杂，腹内脏器伤中约10%在受伤初期可无明确的体征。因此在诊疗初期，应由有经验的医生和护士进行全面体格检查和辅助检查，如仍难以确定有无内脏伤或医生经验不足感到迟疑难决时，应尽可能留院观察。在短时间内对患者重新进行评估，从而尽早发现问题，解决问题。

对待所有意识不清的患者，尤其是有外力作用的患者，要严格进行生命体征和神经系统检查，详细询问病史，了解患者受伤地点、时间、受伤时姿态、致伤物的性质、外力作用部位、受伤后的主要症状及其发展变化情况［1］。不能简单归结为醉酒，只看表面而忽视了其他临床表现，造成严重后果。

多发肋骨骨折，胸壁失去肋骨支撑，大块的胸壁软化［1］，呼吸运动时与其他部位胸壁活动相反，吸气时凹陷，呼气时向外凸出，此为反常呼吸。反常呼吸时，纵隔会随着呼吸摆动，认真观察胸廓的呼吸运动不难发现。此外，胸廓的挤压试验在有肋骨骨折时，病人的痛觉非常明显。提示对有外伤病史的患者要进行全面必要的检查。

此病例无论是多发肋骨骨折还是脾破裂，均可能造成失血性休克，如不能够及早发现，及时有效地给予干预，都有可能造成严重后果，直至死亡。后来病例讨论，当班护士提到，当时患者的皮肤湿冷，脉搏细弱，但没有引起注意，错过了抢救时机。

讨论

多发伤尤其是酒后的多发伤，其临床特点是伤势重、死亡率高、休克发生率高、伤情复杂、容易漏诊［1］。此病例符合酒后多发伤的发生要件，结果造成了患者未经有效救治死亡的悲剧。

为了避免类似事件的发生，需要医护工作者在行医过程中，认真执行各项操作规程，保证医疗安全，提高医疗质量。

在接诊多发伤患者以后，护士首先要对病情有个大致判断，询问病史，进行伤情的评估，首先是危及生命的伤情的评估，应尽快了解呼吸系统、心血管系统、中枢神经系统的主要生命体征，特别注意呼吸、血压、脉搏、意识、瞳孔大小及对光反射，四肢活动和胸腹呼吸情况，尽快判断有无致命伤。在已进行紧急处理，生命体征稳定的前提下，及时进行全身检查，对伤情做出全面评估。应详细采集病史，了解受伤原因和经过，必要时进行相应的实验室检查和影像诊断检查，根据以上评估结果，确立损伤救治的先后顺序。此病例由于漏诊，使得患者在受伤后未能得到有效救治。

回过头来看，如果当时留院观察，护士会建立留观病历，测量生命体征，做入院评估，医师会做其他辅助检查，也许就会发现患者其他致命伤。在医护人员的严密观察下，诊断明确前禁食水，吸氧、静脉输液补充血容量，剖腹探查脾摘除，对胸部加压包扎等，也许能够挽救患者的生命。

多发伤的救护要点是：严密观察生命体征及病情变化，加强患者神志、面色、体温、呼吸、脉搏、血压、胸壁运动、尿量的观察，必要时监测血气分析并作详细记录。保持呼吸道通畅，协助患者有效咳嗽排痰，病情允许时可采用半卧位，以利于呼吸、咳嗽、排痰及胸腔引流。保持静脉输液的通畅，如失血严重要建立2条以上大血管静脉通路，快速补液以利于迅速补充血容量。做好术前准备，留置导尿，记录尿量。积极防止感染和其他并发症的发生。

面对着患者这一特殊的服务对象，护士应有高度的责任心和慎独精神，凭着丰富的临床经验和娴熟的护理技术，才能给患者以生命和健康的保证，减少医疗护理差错事故的发生，保障患者的安全［2］。

［1］周立 .危重症急救护理程序［M］.北京：人民军医出版社，2011：2－15.

［2］毛英，杨明艳 .某沿海经济特区基层医院护理差错原因分析与防范对策［J］.当代护士，2012，5（10）：177.