吴秋玲 张晓雪 刘竺华 通讯作者：贾跃进

（1.山西中医学院，太原030024 2.山西中医学院附属医院 ）

失眠又称“不寐”、“目不瞑”，是一种难治性的常见病症，它既是一种临床疾病，又是某些疾病的伴随症状。其病因有情志失调、饮食不节、年迈体虚或禀赋不足，病机总属阳不入阴，阴阳失交，神浮于外。临床主要表现为睡眠时间和睡眠深度的不足，醒后不能消除疲劳、恢复体力与精力。

贾跃进主任是山西省脑病专家，脑病学科带头人，其临证三十余载，尤其擅长运用经方随证加减治疗失眠证，对失眠的治疗颇具心得。贾主任认为失眠患者大多有不同程度的情志内伤史，而肝主情志，心主神明，肾为先天之本，临床善从肝心肾诸脏入手调治失眠。笔者有幸跟师学习，现将其经验介绍如下。

病例举隅

例1.患者，女，63岁，2010年4月19日初诊，患者于10年前因家中出现突然变故而失眠，情绪不宁，心情压抑，曾服安定等无效。初诊时入睡困难，多虑，忧心忡忡，寐中多梦，常被噩梦惊醒，醒则心悸汗出，每夜仅睡3h左右，严重时彻夜不眠，次日神疲乏力，兴趣丧失，胡思乱想，伴有咽干咽痛，食后胃脘胀满，大便时溏时干。苔滑色微黄，脉沉弦。中医诊断：郁证、不寐。辨证属肝气郁滞兼痰热阻滞。治以和解枢机，清胆和胃，化痰安神。方选柴胡加龙骨牡蛎汤加减。拟方：柴胡10g，黄芩10g，清半夏9g，党参10g，生龙骨30g，生牡蛎30g，桂枝6g，白芍30g，葛根30g，玫瑰花15g，炒枳壳10g，生麦芽15g。4剂，水煎服。嘱晚上睡前半小时服药。二诊时患者自诉入睡好，夜间仅醒一次，精神情绪好转，纳食好转，大便偶干，苔薄黄，脉弦。再以上方加薄荷10g，玄参15g，服用10剂渐愈。

按语：《丹溪心法·六郁》曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”肝主疏泄，若疏泄失司，气机郁结则百病丛生，人体情志活动与睡眠密切相关。思虑烦恼紧张郁怒等情志刺激使肝失条达，气机不畅，营卫不和，升降失调，故痰湿停蓄，气郁进而化火，火进一步煎熬津液成痰热；火热之性属阳，阳主动，痰火上犯，阻遏心窍，扰动心神，心神不安则不寐。

本例患者因长期郁闷，影响肝之疏泄，脾胃运化失职致痰热内阻，痰火扰心，选用柴胡加龙骨牡蛎汤疏肝和胃、清热化痰安神；药用柴胡、黄芩、半夏、党参以和解枢机；生龙骨、生牡蛎以镇惊安神；加白芍养肝敛阴；配少量桂枝以通阳活络、调和阴阳；葛根升津；玫瑰花解郁安神和胃；枳壳宽胸理气；生麦芽疏肝和胃，调节气机升降。全方调理阴阳气血，镇静安神，疗效良好。

例2.患者，女，52岁，2009年7月就诊。主诉：失眠多梦1年，证见入睡困难，入睡前思虑纷扰，甚则通宵不眠，或晨3～4点即醒。白昼精神不振，伴有多汗，面烘潮热，腰膝酸软，偶耳鸣，心烦易怒。查舌红苔少，脉细数。辨证属阴虚火旺，心肾不交。治以滋阴降火、交通心肾。方选黄连阿胶汤加减。拟方如下：黄连9g，黄芩10g，当归15g，白芍15g，柴胡10g，阿胶（烊化）10g，炒酸枣仁15g，知母15g，生龙骨（先煎）30g。4剂，水煎服，每日1剂，早晚2次温服。嘱晚上睡前半小时服药。二诊时自诉睡眠改善，能睡五六个小时，继服上方。渐获正常睡眠，面部潮热、汗多、腰膝酸软、耳鸣、心烦易怒等诸症均减。2个月后复诊，诸症皆愈。

按语：《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉。”《灵枢·邪客》谓：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”心居上焦属阳属火，肾居下焦属阴属水，就阴阳水火的升降理论而言，上者以降为和，下者以升为顺。《清代名医医案精华·陈良夫医案》云：“心火欲其下降，肾水欲其上升，斯寤寐如常矣”［1］。《辨证录》云：“盖日不能寐者，乃肾不交于心；夜不能寐者，乃心不交于肾也”［2］。正常情况下，肾水能上济心火，则心火不致偏亢，而心火必蛰于肾水，则肾水不寒，而行氤氲之气，称心肾相交。若肾水竭于下，则心火亢于上，心肾失交，水火失济，则神有不安，如临证所见，故而不寐。

本例患者为肾阴亏耗无以养心神，神失所养，又思虑太过，心火内炽，不能下交于肾，心肾失交。心热扰神明，神志不宁而不寐多梦、心烦易怒。故而治疗当以滋阴降火、交通心肾为主。以黄连阿胶汤加减，方中黄连泻心火，黄芩善清里热，共同泻心胸之郁热；白芍疏肝养阴；柴胡疏肝理气；当归、阿胶养血润燥；炒酸枣仁既养心安神，又敛阴止汗，镇静安神；生龙骨镇静安神潜阳；配知母滋阴清热泻火。诸药合用，共奏滋肾阴、降心火、养血安神之作用，病症渐愈。

例3.患者，女，39岁，2006年5月17日初诊。失眠半年余，加重1个月。自诉半年前因其丈夫生病后操劳过度，常生气而心烦欲哭，入睡困难，每晚只睡二三小时，曾服舒乐安定、谷维素等，病情时轻时重。近1个月来，入睡更加困难，时有彻夜难眠，心烦意乱，胸闷不舒，伴头晕头沉，神疲乏力，不思饮食，大便干，2日一行。半年来月经或前或后，经量渐少。舌质淡，苔薄白，脉细弦。中医诊断：不寐。辨证属肝郁脾虚。一诊以逍遥散加减治疗，药用柴胡10g，当归15g，白芍15g，茯苓15g，香附10g，炒白术15g，牡丹皮10g，栀子15g，鸡内金15g，生龙骨30g（先煎），炒枳壳10g，炒莱菔子15g。共服4剂，每日l剂，分早晚2次温服。二诊自诉情绪明显改善，纳食好转，大便不干。但仍睡眠困难，易醒，斟酌后改方以酸枣仁汤加减治疗，药用：炒酸枣仁30g，当归15g，茯苓15g，白术15g，知母10g，黄芪15g，川芎10g，党参15g，甘草10g。共服5剂，每日1剂，分早晚2次温服，嘱晚上睡前半小时服药。三诊时自诉每晚可入睡5h，心烦意乱、胸闷、头晕、神疲乏力、不思饮食等症状减轻。半月后复诊每晚可入睡6h。

按语：肝主疏泄，若情志不畅，疏泄不及，以致肝郁，肝气横逆克脾致脾虚气血生化不足。肝藏血，血舍魂，夜卧血归于肝，魂有所藏，故能寐。若魂不藏而病发不寐。《血证论·卧寐》云：“人寤则魂归于目，寐则魂归于肝。”初分析本证为肝郁化火、脾虚血虚。治当疏肝健脾养血，以逍遥散为主方，虽然心情压抑、烦躁易怒症状减轻，但依然失眠。《金匮要略》曰：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”，遂以酸枣仁汤加减治之。酸枣仁汤中重用酸枣仁为君，常可配以柏子仁、五味子，以其甘酸质润，以养血补肝，宁心安神；茯苓宁心安神；知母滋阴润燥，清热除烦；佐川芎以调肝血而疏达肝气；黄芪补气健脾；当归、炒白术健脾养血；生用甘草和中缓急。诸药相伍，养肝血以宁心神，清内热以除虚烦，共奏养血安神、清热除烦之功效。临床可辨证加选生地黄、白芍、当归、阿胶，使阴血得以生而心有所养。

体会

失眠的病因病机较为复杂。贾主任认为失眠的发生多与七情内伤、饮食失节、劳倦过度相关，病位多责之于心。《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂”、“肾藏精，精舍志”。《素问·逆调论》云：“胃不和则卧不安”，因而失眠与肝（胆）、肾、胃（脾）都有一定的关系。临床上根据病性可将失眠分作虚、实两类。阴血不足、心胆气虚、心脾两虚、心肾不交者属虚；心肝阳亢、痰火扰心、痰浊阻滞、瘀血内阻等属实。贾主任认为，处方用药应灵活多变，不应拘泥于安神类方药，其临床推崇经方，善用经方，更重在辨证论治谨守病机。临床上常用温胆汤、黄连温胆汤、十味温胆汤等。在用药方面，贾主任常用的安神药有炒酸枣仁、柏子仁、远志、生龙骨、茯神、夜交藤、合欢花、龙眼肉、磁石、石决明、珍珠母等。伴头晕者加蔓荆子、石菖蒲、郁金；伴惊悸者，多龙骨、牡蛎合用，或加磁石；心烦者，常以栀子配淡豆豉；伴食积者，常用炒莱菔子、鸡内金、炒麦芽，临床多获显效。

［1］清代名医医案精华·陈良夫医案精华［M］.上海：上海卫生出版社，1958：2-3.

［2］陈士铎.陈士铎医学全集·辨证录［M］.北京：中医古籍出版社，1999：311.