唐益江 黄小荣

（福建医科大学教学医院福鼎市医院外科，福建 宁德 355200）

左半结肠癌合并肠梗阻Ⅰ期肠切除吻合58例临床分析

唐益江 黄小荣

（福建医科大学教学医院福鼎市医院外科，福建 宁德 355200）

目的 探讨左半结肠癌并肠梗阻采用Ⅰ期切除吻合术的可行性。方法 回顾分析58例左半结肠癌并肠梗阻患者采用Ⅰ期切除吻合术的临床资料。结果 采用Ⅰ期切除吻合术的58例中，无吻合口瘘、腹腔脓肿等严重并发症；无围手术期死亡；术后发生切口感染2例。结论 Ⅰ期切除吻合术在左半结肠癌并肠梗阻中的应用是完全可行的。

左半结肠癌；肠梗阻；Ⅰ期切除吻合术

结肠癌是临床上常见的肿瘤，其发病率呈上升趋势，2002年以后已跃居我国恶性肿瘤的第2位，仅次于肺癌[1]。而老年性晚期结肠癌的主要并发症是急性肠梗阻，发生率为8 %～29 %[2]。特别是农村结肠癌患者一般待出现肠梗阻症状及体征时方才就诊，对于这类患者的手术治疗存在各种不同的观点及争议，我院从2006年1月至2011年10月收治的左半结肠癌并肠梗阻行Ⅰ期切除吻合术58例患者，治疗效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组58例，男35例，女23例；年龄46～85岁，平均60.2岁。其中农民46例。

1.2 肿瘤发生部位

降结肠10例，结肠脾曲5例，直肠-乙状结肠交界13例，乙状结肠30例。Ducks分期：B期5例，C1期45例，C2期8例。

1.3 病理类型

中分化腺癌13例，高分化腺癌8例，黏液腺癌8例，低分化腺癌27例，未分化癌2例。

1.4 症状及体征

都有不同程度的腹胀、腹痛、肛门停止排气、呕吐、排便等肠梗阻症状。查体：腹部膨隆，有压痛感或伴有腹肌紧张，腹部听诊可闻及气过水声或肠鸣音减弱消失。腹部X线透视示肠胀气，有液气平面。术前行钡灌肠及结肠镜检查或CT检查明确诊断。

1.5 治疗方法

入院后立即予胃肠减压、禁食、解痉、抗感染、抑酸、纠正低蛋白血症、控制血压、血糖、纠正水电解质酸碱失衡等术前治疗。术中先进行肠道减压，我们采取“废肠减压法”：游离拟切除的肠段，在肿瘤的远端切断结肠，将近端结肠连同肿瘤一并置入手术切口旁的污物袋中，隔污物袋用血管钳夹住肠攀，使得其不滑出污物袋外，放开近端肠道的钳子，用双手交替从近到远挤压肠管，至肠腔塌陷，基本无粪水流出即可。不需灌洗肠腔。肿瘤的远端若有粪便也可用同法挤推入直肠而排出。再进行常规的清扫、切除和吻合术，做到吻合口宽松无张力。经肛门置入软肛管，放置于吻合口近端10 cm处，达到引流减压，转流粪便，并起支撑作用。做到“上要空，口要松，下要通”，减少吻合口瘘及狭窄等并发症。吻合口附近放置双套管引流管一根经腹引出并固定。术后予全胃肠外营养、抗感染等围手术处理。

2 结 果

58例Ⅰ期吻合手术患者，无吻合口瘘、腹腔脓肿等严重并发症，切口感染2例，无1例死亡。

3 讨 论

结肠癌肠梗阻一般为慢性过程。而农村基层医院收治的大多数患者都是农民，经济条件差，而且自我医疗保健知识少，并且由于左半结肠的肠腔较细，肿瘤性质多是浸润型，容易在肠腔内形成环形狭窄，且大便经过左半结肠时多已成型，不易排出，故临床中15 %的左半结肠癌患者因为急性肠道梗阻而入院治疗。等入院时已经来不及做全面检查就需急诊手术，所以造成了术前诊断困难[3]。我们认为，应该详细询问患者的病史和体格检查，只要病情允许，术前做钡灌肠或腹部CT检查，这样对诊断有一定的帮助，而且可提高Ⅰ期手术的成功率，降低了手术并发症的发生率。由于回盲瓣的作用，左结肠癌并发肠梗阻多为闭袢性梗阻，结肠内有大量的积气、积液，肠壁张力大，血运及胶原代谢差，水肿明显，且有大量的产气杆菌，极易造成缺血、坏死、穿孔及腹腔污染，易发生吻合口漏，可引起致命性粪性腹膜炎，病死率为25 %～45 %。因此以前多主张左半结肠癌急性肠梗阻以Ⅰ期造瘘，再行Ⅱ期手术。理由是梗阻近端肠腔聚集含菌量极大的固体粪便，不容易吸除干净，左半大肠的肠腔相对校小，发生梗阻后远近端肠管口径差异很大，加之近端肠壁炎性反应水肿，Ⅰ期吻合易发生吻合口瘘。但是分期手术也有一定的缺点，比如第一次手术探查挤压，肿瘤容易扩散种植，失去了根治机会，患者忍受多次手术痛苦，且住院时间长，费用高。Sjodahl等比较了分期手术与Ⅰ期手术的生存率，其5年生存率分期手术较Ⅰ期手术低。因此，Ⅰ期切除吻合术无论是从经济角度、住院时间还是患者术后生活质量以及减轻患者肉体上的痛苦都是最佳手术方式。Ⅰ期手术最大风险是吻合口瘘。预防吻合口瘘的关键在于正确掌握Ⅰ期吻合的适应证，不论是切除吻合还是捷径吻合都要遵循上要空、下要通、口要正的原则[4]，术中充分行肠道减压，做到无张力吻合，防止吻合口扭转，保肠道通畅，缝合松紧疏密恰当，确保吻合口血供良好。近几年来对吻合口的愈合过程有了进一步的认识：结肠黏膜上皮细胞代谢所需的营养物质主要来源于肠腔内容物，正常的菌群为结肠黏膜上皮提供短链脂肪酸(SCEA)，而粪便中食物纤维经厌氧菌发酵后产生大量的SCEA，如丁酸、乙酸等。SCEA对结肠的黏膜，尤其是远端结肠黏膜的愈合起了重要作用。它不仅能增加黏膜的血供而且还能刺激黏膜细胞的增生。这些基础理论研究都为急诊左半结肠切除术中进行Ⅰ期肠吻合提供了更多的理论依据[5,6]。并且目前临床实践表明，Ⅰ期切除肠吻合与择期手术相比，并不增加吻合口瘘发生率和病死率[7]。我们术中行“废肠减压法”具有以下优点：①可清洁肠道，避免肠内容物对吻合口的刺激；②可减少或消灭肠道致病菌，防止吻合口感染；③可减轻肠道压力和肠壁水肿，有利于吻合口愈合。这样相当于术前行了规范的肠道准备，减少吻合口瘘的发生。术中做到吻合口血运好，无张力。并且软肛管的使用既可以刺激直肠黏膜，激起排便反射，从而激起生理性肠蠕动，促进肠道功能恢复。又可以支撑肠管起扩肛、减压作用，使得吻合口上下得内容物可以通过引流管及肛门之间得间隙流出，起到持续性扩肛作用及吻合口张力作用。加强围手术期的抗感染、全胃肠外营养治疗等。来促进吻合口的愈合。通过上述处理，在我们的58例患者中无1例发生吻 合口瘘。我们认为术前积极改善全身情况，术后加强围手术期的管理，术中采取“废肠减压法”行结肠灌洗在治疗左半结肠癌并肠梗阻Ⅰ期切除吻合术是安全的，不增加吻合口瘘发生率和病死率，并可以减轻患者得负担，特别适应我们以农村服务为主的基层医院。

[1] 吴孟超,吴在德.黄家驷外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社, 2008:1558.

[2] Hmelo-Silver C,Barrows HS.Goals and strategies of a problembasedlearningfacilitator[J].Interd JPBL,2006,l(1):21-39.

[3] 白雪峰,郭贺峰.大肠癌致急性梗阻的诊治分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2008,29(6):689.

[4] 汪建平,唐远志,董文广.结直肠癌并急性结肠梗阻的外科处理:附225例临床分析[J].中国胃肠外科杂志,1999,2(2):79-81.

[5] 汪建平.大肠癌并急性梗阻的处理[J].中国实用外科杂志,2000, 20(8):459.

[6] 李廷坚,吴佩雁,郭于涛.急诊一期切除吻合治疗结肠癌急性梗阻[J].中国基层医药,2004,11(4):422-423.

[7] Sjodahl R,Franzen T,Nystrom PO.Primary versus staged resection for acute obstructing carcinomal[J].Br J Surg,1992,79(7):685.

Left Colon Cancer with Stage Ⅰ Bowel Resection Anastomosis of 58 Cases of Clinical Analysis

TANG Yi-jiang, HUANG Xiao-rong
(Department of Surgery, Fuding Hospital of Fujian Medical University Teaching Hospital, Ningde 355200, China)

Objective To explore feasibility of one-stage resection and anastomosis for the treatment of left colon cancer with obstruction. Methods Clinical data of 58 patients with left colon cancer with obstruction performed with one-stage resection and anastomosis were analyzed retrospectively. Results Of all cases, none complications such as anastomotic leakage and peritoneal abscess occurred, none died during the peri-operative period, infection of incisional wound appeared in 2 cases. Conclusion Application of one-stage resection and anastomosis for the treatment of left colon cancer with obstruction is absolutely feasible.

Left colon; Obstruction; Ⅰ resection and anastomosis

R735.3+5

：B

：1671-8194（2014）04-0008-02