王克惠

（辽宁省锦州市中心医院，辽宁 锦州 121001）

手术室如何应对可能发生的火灾风险

王克惠

（辽宁省锦州市中心医院，辽宁 锦州 121001）

本文着重分析手术室发生火灾事件的风险评估，根据现在手术室使用的状况提出防范的可能与应对措施。对手术患者自身条件与手术室火灾事件的相关性评价，分析造成手术室发生火灾的三要素即热源、助燃剂与燃料与手术的关系，探讨预防火灾的最佳方案，推广使用手术室火灾的预防和处理指南。

手术室；火灾；预防；处理

既往手术中使用乙醚的那个时代，人们对手术室发生火灾的认识及防范显得有些肤浅。当今各级洁净手术部的建立，使手术室内的火灾反而更加常见及危险。这是因为现在手术室内由于新技术、新项目的开展，设备更加齐全，种类更加繁多。也使手术室有更多的易燃材料，更多的点火源，以及各专科手术在麻醉中使用开放式供氧。据ECRI评估，美国每年发生的手术室内火灾例数达500～600起。就目前报道的数据，手术室65%的火灾发生在头、颈部、上胸部的手术中。其中大多数火灾自然熄灭并且没有对患者造成严重伤害。然而，也有许多患者严重烧伤，以及少数患者死亡的报道。我国有关手术室发生火灾的报道也屡见不鲜，提升对手术室火灾的高度重视关乎患者的医疗安全，必须提到议事日程上了。

手术室的火灾与其他火灾一样必须同时具备三个要素，即热源、助燃剂、燃料。在手术室中，最常见的是电刀，大约将近70%的点火事件与之有关。其他常见的热源包括激光、光传导纤维、电凝等。手术室内几乎任何东西都可以成为燃料，包括塑料或纸质的洞巾，患者头发，挥发性消毒液，甚至是肠道内气体。助燃剂通常是氧气，现在应用的氧化亚氮的助燃效果与氧气几乎相同。

显然，预防火灾的最佳方案是隔离火灾形成的三个组成部分。这就要求降低氧浓度，避免使用氧化亚氮并且消除残余体表的挥发性可燃液体。但问题在于，在手术室内没有专人负责看管火灾的三个组成部分。外科医师通常掌握着点火源，护士们掌握着燃料，而麻醉医师控制着氧气。虽然，现今的手术室内都配备有喷淋系统，当手术室处在层流净化工作状态时，能够带走部分烟尘也带走部分热量，因此，几乎很少的手术室内火灾可以产生能激发喷淋系统的热量。火灾的危害主要在于烟雾和氧化产生的毒性物质包括一氧化碳，氨气，氰化物等。一旦火灾不能很快熄灭，烟雾很快的弥漫整个手术室导致手术室内人员的窒息。

防范手术室内火灾的最好方法是早做准备。确定是否存在高危因素是非常关键的。如果确实存在这种因素，手术团队应当讨论如何预防火灾，以及一旦发生火灾该如何应对。关于患者安全的处理是非常重要的，其中应当涉及到那些明确的火灾风险。

手术室内火灾可以被分为两种类型：发生在患者体内的火灾和发生在患者体表的火灾。患者体内的火灾包括支气管树内的火灾，行开放式心脏手术或胸廓手术时的胸腔内火灾以及腹腔内火灾。患者体表的火灾包括点着的铺巾，凝胶垫，患者毛发，以及皮肤消毒液。最严重的术中火灾是激光或者电凝在富氧条件下引起的气道内火灾。如果气管插管内高浓度的氧或者氧/氧化亚氮混合气体被点燃，会产生“吹灯”效应以至于大量的碎屑积聚在肺内。

最严重的术中火灾是激光或者电凝在富氧条件下引起的气道内火灾。激光束是非常集中的，这就意味着它可以在非常小的点范围内产生非常高的能量密度。手术室内长用的激光是钇铝石榴石晶体激光以及二氧化碳激光。PVC材料，红橡胶材料，以及硅树脂材料的气管导管在吸入氧浓度＞27%的时候都是易燃的。下呼吸道的手术通常使用氦氖激光器。大多数情况下，此类手术使用的是纤维支气管镜而激光纤维往往通过纤支镜的吸引通道进入。为了要保证吸入氧浓度低于30%，患者必须要耐受90%～95%的血氧饱和度。即便如此，纤支镜的塑料涂层也是可燃的，可能会被激光烧灼产生的高温碎片点燃。其他的下呼吸道手术技术包括单纯使用硬质支气管镜而不适用气管内导管。同样，这种技术使用的喷气通气方法是无法调节吸入氧浓度的。

气管切开也是一个很容易引发火灾的过程。有时，外科医师会使用电刀去切开组织，到达气管部位。这是一个非常危险的操作，使用普通手术刀和剪刀会安全许多。有些外科医师会要求降低吸入氧浓度，但由于麻醉循环的关系吸入氧浓度的降低要花上好几分钟。此外，许多需要气管切开的患者都是需要高氧治疗的患者，他们很难耐受哪怕一点点吸入氧浓度的降低。国外已经有过一例使用电刀进行气管切开导致患者死亡的病例报道。

另一例火灾案例发生在进行扁桃体切除的儿童中。麻醉人员使用70%的氧化亚氮与30%氧气的混合气体通过无护层的气管导管进行通气。混合气体泄漏到气管导管周围，当外科医师使用电刀的时候产生了火花点燃了气管导管引发了火灾。很明显，如果吸入氧浓度低一点，如果使用了加护层的气管导管，或者气道使用生理盐水浸湿的脱脂棉密封的话，这种事故是可以避免的。

在腹腔镜手术中，氧化亚氮可以是一种氧化剂。因为肠内积气可能含有很高浓度的甲烷和氢气，而氧化亚氮可以从血液弥散进入腹膜，如果外科医师不小心烫破了肠壁，电刀可能会点燃甲烷和氢气。Greilich报道过一例误将氧气和二氧化碳混合气体代替纯二氧化碳作为腹腔充气剂而导致术中火灾的案例。

国外有几例报道称干燥的二氧化碳吸附剂会引起手术室内火灾。干燥的吸附剂是由一价的碱（氢氧化钾和氢氧化钠）组成，并且可以和七氟烷反应产生非常高的热量。在实验室研究中，Laster等发现七氟烷会持续产生超过200 ℃的高温，虽然异氟烷和地氟烷产生的温度不会超高100 ℃并且降温很快。美国和英国均报道过很多例吸附罐火灾。现在国内许多医院使用的是氢氧化钙，它不含有一价碱因此不会和吸入麻醉药产生高温，也是消除了一定的火灾隐患。

在报道中，大多数手术室内火灾是发生在头部和颈部手术中。这些火灾的共同特点是环境中氧浓度较高，而75%的外科火灾都与高氧浓度有关。美国的麻醉患者安全基金会建议在这些手术中不要使用开放供氧。在外科医师使用电刀或者激光时，使用低于30%的吸入氧浓度是安全的。当然，最好是可以仅吸入空气，空气可以通过麻醉机或者空氧混合机提供。如果一定要使用氧气，麻醉医师要先使用空气，然后慢慢增加氧含量并且保持吸入氧浓度低于30%。如果氧浓度超过了30%，在手术医师使用电刀前要预留几分钟以便于排出氧气。患者身体周围的氧气必须以5～10 L/min的空气流量来稀释。

另外一种高风险的情况是手术医师使用的术野皮肤消毒液。相当一部分的医院仍在使用75%的酒精消毒。酒精可以强烈地燃烧，特别是在富氧的条件下。

在急诊病例中或者是需要重复消毒的病例中，使用酒精性消毒液更容易导致问题。在这些案例中，消毒往往相对草率，这样很容易导致消毒液在患者身边聚集成“小水塘”。手术区域通常很难很快地干燥，并且“小水塘”会不断产生可强烈燃烧的酒精蒸汽。酒精燃烧的一大棘手问题是酒精性的火焰很难看见，特别是在手术室中，高亮度的无影灯会使酒精产生的火焰几乎看不见。这就会导致手术室内的人员可能意识不到高温的酒精火焰正在患者身上燃烧。

一旦手术室内火灾发生，手术团队知道该如何应对是非常重要的。麻醉医师必须马上停止供氧，必须立即把患者身上燃烧的铺巾扔到地上，必须用灭菌水或生理盐水浇在燃烧部位。可以用灭火器将燃烧的铺巾扑灭，特别推荐在手术室内使用二氧化碳灭火器。

在2008年ASA推出了手术室火灾的预防和处理指南，这个指南可以作为手术室火灾的应急预案与流程。它的主要内容包括：①最重要的是预防，手术团队成员要及时发现高风险因素的存在。②团队要讨论避免火灾发生的策略并且明确火灾发生时每个人的职责。讨论中要特别强调要等待皮肤消毒液干燥，术中使用潮湿的棉垫，并且在手术医师手中的点火器（电刀等）接近氧源时要及时通知团队。当这种情况发生时，要预留充分的时间让氧源足够稀释后再让手术医师使用电刀。③一旦发生火灾，立即使用生理盐水或灭菌水浇灭，并且马上给患者进行面罩通气和气管插管以便于进行气道烧伤的评估和治疗。④气道火灾中，要迅速拔出气管内导管同时停止氧供。用生理盐水撒入气道并且重新插管评估气道的损伤。⑤如果火灾发生在患者身上，要迅速移除铺巾，用灭菌水或者生理盐水浇灭火焰，然后用灭火器扑灭铺巾上的火焰，二氧化碳灭火器要放在触手可及的地方。⑥火警要及时激活，要迅速决定手术团队是否撤离手术室。如果要撤离，必须使用手术室外的总阀关闭所有的医疗用气体。⑦及时通知相关职能处室，现场要妥善保留。⑧医院负责报告当地的监管部门。

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