陈彩片 韩林玲

（广西百色市人民医院，广西 百色 533000）

非体外循环下冠状动脉搭桥术围手术期的护理

陈彩片 韩林玲

（广西百色市人民医院，广西 百色 533000）

目的 探讨非体外循环下冠状动脉搭桥术围手术期的护理方法。方法 选择2008年5月至2012年10月15例冠心病患者作为观察对象，制定科学的术前和术后护理计划。结果 15例冠心病患者通过精心的护理，临床效果良好，均痊愈出院。结论 围手术护理对非体外循环下冠状动脉搭桥术患者具有积极的临床意义。

非体外循环下冠状动脉搭桥术；围手术期；护理

目前冠状动脉搭桥术已成为外科治疗冠心病的最有效措施。随着医疗水平的提高，技术条件的进步，微创搭桥术的迅速发展，冠心病患者要求外科手术治疗逐年增加，我科自2008年5月至2012年10月收治15例患者行非体外循环下冠状动脉搭桥术（OPCAB）治疗，在围手术期给予完善、专业和细致地护理，临床恢复良好，现报道如下。

1 临床资料

本组15例中，男性11例，女性4例，年龄53～77岁，平均年龄67.2岁，15例患者均有心绞痛，其中2例为不稳定心绞痛，并发糖尿病者3例，高血压6例，合并慢性肾功能不全1例，心功能Ⅱ级6例，Ⅲ级为4例，全部患者均为三支血管病变，其中左主干病变3例，心脏彩超均示全部患者无室壁瘤及瓣膜病变。

2 结 果

本组均在全身麻醉非体外循环心脏跳动下进行冠状动脉搭桥术，同时常规进行体外循环准备。15例在术后4～6 h内拔除气管插管，平均机械通气时间（5.0±1.3）h，平均监护时间（71.2±6.7）h。2例出现房颤或房性心律失常，2例出现偶发室早，经积极治疗均纠正。所有病例随访3个月～3年，无心绞痛复发，无心肌梗死发生，活动量明显增加，心功能改善。

3 前护理

3.1 改善心功能

本组15例患者全部经超声心电图测定，射血分数在21%～35%，平均（27.1±3.1）%，并为左心室造影证实。针对本组患者病情特点，遵医嘱予卧床休息，减少心肌耗氧量。酌情通过微量泵静脉给予正性肌力药物，加强利尿及扩血管治疗，改善心功能，增强对手术创伤和麻醉的耐受性。积极治疗其他合并症，如合并有糖尿病的患者，经饮食控制和药物治疗，使空腹血糖＜8.3 mmol/L，尿糖阴性或弱阳性方可手术[1]。

3.2 呼吸道准备

心脏手术后，肺部并发症是术后发病率和病死率的首要原因。老年人由于呼吸系统发生退行性变化/以及全麻手术对呼吸系统的影响，术后易发生低氧血症。因此，术前必须重视呼吸功能的调整。指导患者做腹式呼吸及有效咳嗽训练，使得患者术后肺功能和血气值明显改善。但对于重度左主干狭窄和药物不能控制心绞痛的患者应慎重[2]。腹式呼吸训练方法是深吸气时使气体从鼻孔进入，呼气时缩唇收腹，让气体从双唇之间慢慢呼出，呼吸时间之比为1∶2，每次10 min左右，3～4次/天。

3.3 体外循环准备

体外循环的准备是OPCAB手术不可缺少的一部分，本组多采用“干备”，即为医护人员和机器均在手术间待命，可做好体外循环机的装备，但不预充。对于心脏扩大十分明显，开胸后探查发现心脏明显扩大的患者，可采用“湿备”，包括体外循环管道和插管置于手术台上，常规剂量肝素化，这样可以在手术中随时根据情况改行体外循环下手术。正是体外循环的准备，术者方能从容手术，才使OPCAB的安全性提高，本组无一例需转成体外循环下手术。

3.4 心理护理

由于患者病程长，年龄偏大，且经内科常规治疗效果不理想，情绪不稳定，常表现为焦虑恐惧、紧张的心理，我们应做好心理护理：①主动与患者沟通，鼓励患者说出内心的想法，了解患者不良心理状态的原因。②主动向患者介绍有益于患者治疗的护理和医疗信息。③根据患者个性心理特征给予耐心细致的解释，缓解其焦虑、恐惧、紧张的心理状态，保持心理舒畅，以免导致心率加快，血压升高，冠状动脉痉挛，增加手术危险性。④向患者介绍同种病情治疗成功的病例，增强其战胜疾病的信心。告诉患者要保证手术的顺利成功，必须进行充分的术前准备，让患者对术前准备的重要性有足够的重视和认识[3]。

4 术后护理

4.1 预防低心排血量综合征（低心排综合征），维持心功能稳定。由于冠心病患者对手术的耐受力较一般患者低，术后极易发生低心排，而低心排综合征是引起患者术后重要脏器功能衰竭和早期死亡的主要原因之一，因此术后维护心功能十分重要，应积极采取措施减轻心脏负荷，降低心肌耗氧，促进心脏功能恢复和改善组织灌注。本组术后均应用微量泵使用硝酸甘油确保冠状动脉灌注，防治冠状动脉痉挛，常规用主肌正性肌力药物多巴胺、多巴酚丁胺等增加心肌收缩力，提高心排血量。

4.2 循环压力监护

手术后因手术创伤、伤口疼痛，常易引起血压波动。而且术后血压过高可使外周阻力增高，增加心脏做功和心肌耗氧量，同时高血压可致术后早期出血进而有效循环血量减少，易诱发ST段改变或室性早搏的出现，还可增加脑血管意外的发生，血压过低会使心肌供氧量不足。血压最好控制在100～140/60～90 mm Hg（1mm Hg=0.133kPa），术前合并高血压者术后血压应控制在不低于术前血压20～30 mm Hg。术后在其应充分镇静及合理应用血管扩张剂以控制血压。我们常规在术中植入桡动脉置管，术后动态监测平均动脉压（MAP）、BP、CVP等血流动力学指标，根据监测值补充容量，同时调整血管活性药物的使用。护理时应确保测压管道固定、通畅，防止脱出，根据患者体位的变化及时校准测压零点。注意观察动脉压波形，发现有异常时及时报告医师并同时监测无创血压进行对照。

4.3 心电监护

术后常规72 h连续心电图监测，前3 d每日做全导心电图1次，观察有无ST-T弓背上抬、T波改变和心肌缺血情况，有助于及早发现围手术期心梗，冠状动脉痉挛以及血运重建不完全等情况。及时观察及发现术后可能发生的各种心率及心律等异常，心率最好控制在66～100次/分。以防心率过快增加心肌耗氧量，影响每搏输出量，减少冠脉供血。严密监测心律、心率变化，出现异常时及时报告医师，迅速查找诱因并给予处理。房颤是OPCAB术后最常见的心律失常，常导致急性心肌梗死等严重的并发症，术后补充25%硫酸镁可有效预防房颤的发生[4]。术后72 h内补充钾、镁等电解质，使血清钾浓度维持在4.0～5.0 mmol/L水平。本组2例术后出现短暂房颤或房性心律失常，经给予静脉注射西地兰或胺磺酮，恢复窦性心律。

4.4 呼吸功能的监护

术后呼吸支持是保证循环功能稳定的重要前提，本组有6例65岁以上的患者，出现肺通气、换气功能下降，发生低氧血症，患者回监护室后，立即协助医师床旁X线摄片，观察有无肺不张，根据血气分析结果，及时调整各项指标，保持呼吸道顺畅。加强气道湿化，及时吸痰。吸痰前后吸入100%氧2 min，注意观察痰液的性、量、颜色。当患者清醒，血流动力学稳定时，应尽早停用呼吸机，拔除气管插管，同时做好胸部物理治疗，进行深呼吸和有效咳嗽。本组15例在手术4～6 h内拔除气管插管，平均机械通气时间（5.0±1.3）h。

4.5 肾功能维护

动脉粥样硬化、高血压和长期糖尿病均可累及肾动脉，造成肾动脉狭窄和肾小球受损，从而导致肾功能减退.术中或术后动脉灌注压不足，所致肾脏缺血缺氧是术后肾功能不全发生的病理生理基础，因此，术后维持MAP＞7.33kPa以上，注意观察尿量、尿色、电解质、酸碱平衡及肾功能等指标的变化，当术后尿量＜30 mL/h，尿素氮和肌酐高于正常时要及时报告医师，给予强心利尿药物，促使排尿，减轻心脏负担，改善血液循环，维持水电解质平衡。

4.6 大隐静脉护理

大隐静脉是冠状动脉搭桥的重要材料，护士应提高保护意识，术前不应在下肢进行输液，并指导患者注意防护，防止大隐静脉直接或间接受损，术毕在大隐静脉部位用弹力绷带加压包扎，避免切口内血肿形成，术肢抬高15°～20°。保持功能位置，术后2 h即开始被动活动，定时抬高双下肢，按摩术肢肢端，作脚趾的伸屈活动，注意观察术肢远端温度、肤色、张力、毛细血管反应，发现异常及时报告处理。注意伤口有无渗血、渗液，定时更换敷料，防止感染。

[1] 徐宏耀,吴信.心脏外科监护[M].北京:人民军医出版社,2001:106.

[2] 刘萍,程咏,贝莉.严重左心室功能低下患者行非体外循环冠状动脉搭桥术围手术期的护理[J].护士进修杂志,2007,22(8):717-718.

[3] 薛梅,王美灵,王民英.主动脉夹层带膜支架腔内修复术患者的围手术期护理[J].中国实用护理杂志,2007,23(8):28-29.

[4] 高悦,刘岩.非体外循环冠状动脉搭桥术后心房颤动的易患因素及综合护理[J].中国医科大学学报,2007,36(3):364.

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