尹巧莲 尹巧琴 谢婉芬

(东莞市常平医院病案室，广东 东莞 523573)

病案管理信息系统中的技术分析

尹巧莲 尹巧琴 谢婉芬

(东莞市常平医院病案室，广东 东莞 523573)

随着社会的发展，医院中患者的病案管理系统的作用也越来越重要。在医院的现代化管理中运用先进的科学技术，加强对患者的病案管理，是现阶段提高医院管理水平的一个重要途径。本文主要对病案管理信息系统的技术进行分析。

医院管理；病案管理；信息技术

病案是对患者健康状况还有他的疾病的诊疗和护理全过程最真实、最全面的记录，它不仅是医师对患者进行正确的诊断和治疗方案设计的重要科学依据，同时也是医学研究者进行科学研究的重要资料来源，在必要的时候也可作为医疗纠纷中的有力证据。另外，卫生统计机关也是通过病案资料来进行统计的，病案管理是医院整体医疗质量和管理质量的重要体现。本文对医院病案管理信息系统的现状进行总结，并对病案管理中的信息技术进行分析，以期为医院的病案管理系统提供参考。

1 医院病案管理信息系统的发展现状

1.1 病案管理信息系统在医院管理中的重要地位

每一个科室的医师，无论年龄和资历的高低，他们在对患者进行各种医疗检查和医疗方案设计的时候都离不开病案。在现代医院中，患者的病案作为医院各个体系进行信息交流的枢纽，一直都受到各大医院以及医护人员的重视。在医院中，专门设立了病案管理部门，分别为病案室、病案统计信息科还有病案质量管理科。病案管理信息系统是一个以计算机为基础，集网络技术和管理技术为一体的管理系统，是医院管理信息系统中的一个重要的系统分支，它主要包括患者主索引录入与查询、病案监控、病案检索、病案流通、以及医疗数据的统计和查询等方面的内容。病案管理信息系统不仅提高了病案管理的工作效率，还实现了医院病案信息资源的共享、病案流通的可追踪性、病案管理的标准化以及信息查询的网络化等，使病案管理工作为医院的医疗服务和管理提供基础。

1.2 病案管理的发展现状

早在20世纪60年代初，欧美等发达国家就开始采用计算机网络进行医院病案的管理。1993年，美国纽约的NEW-ARK-WAYNE社区就已经实现了病案管理无纸化，现在国际上通用的标准医用光卡现在已经在欧美等发达国家广泛的使用，美国也开始采用高速电子计算机输出缩微机HSOM，实现了电信传输病案资料的指令性质控检索。我国在计算机应用于医院病案管理技术的起步比较晚，二十世纪七十年代中期才开始运用计算机进行医院病案的管理。

近几年来，随着医院管理制度的不断发展和完善，我国的病案管理系统也获得了长足的发展。它作为医疗活动的主要记录，从开始的主要为医疗诊断、科学研究、医护科学决策依据等方面提供原始资料，发展到现在不仅成为医疗业务、义务统计、预防保健以及医疗事故纠纷等方面的重要资料和依据，还成为医疗质量评价和衡量医院管理水平的重要依据。医院的病案管理系统的广泛应用对促进医学研究的进步有非常重要的作用，但是其系统中存在的不少缺陷和许多不同程度的质量问题也日益突出，需要引起医院管理人员的高度重视。其主要存在的问题有：病案管理信息系统的功能并没有完全的得到发挥；病案管理信息系统的安全不能得到有效的保障；病案管理信息系统的信息交流还是比较封闭等[1]。

2 在现代医院病案信息系统中数字化信息技术的应用

2.1 数字化信息技术的特点

①保障病案资料的完整性：数字化技术下的病案管理，不仅包括传统意义上的纸张病案，同时还包括声像、图文等信息，有效的保证了病案资料的完整性，在患者进行各种医疗检查和诊断的时候，这些信息都能通过网络进行传输和共享，为诊断提供真实、全面的资料，为各种疑难病例的会诊和重大疾病的治疗提供重要依据，进而充分发挥了病案管理的价值。②信息的共享性：共享性是数字化病案信息的一个重要特点，它为远程治疗提供了可能，在一些病例中，患者无需专程跑到医院进行诊断，病案资料可以通过网络传输、异地远程存取等方式使医师及时获得诊断所需的病案资料，实现远程会诊。这不仅大大缩短了诊断时间，也为患者的就医提供了方便。不过，为了有效的保证远程会诊的质量，医院还需要建立以电子病历为核心的临床信息系统，以便为医师的诊断提供完备的病历资料。③查询和检索的便捷性：以计算机软件的数据库为平台，只需要输入病历资料，就能够实现对其进行查询的功能，还能够灵活、准确的对信息进行调用。一般在进行检索的时候以患者的姓名以及在医院的医疗状态、病案的借阅和追踪、病案首页、病案的回归状态等。④环节质量控制的便捷性：在计算机网络为基础的支持下，医护人员可以对医师在诊疗过程中的一切活动进行随时的核查，并对病案中的医嘱、诊断、还有病程等信息进行准确性的确定，一旦发现有问题，能够及时的向医师进行反映，这使得原来的病案管理中的终末质量管理转变成能够对疾病诊断的过程进行有效管理的环节质量控制，有效的提高了医院的工作质量[2]。⑤信息存储能力的强大性：计算机能够通过硬盘或者磁盘实现对病案信息的大量存储，并且还能对存储的信息和数据进行加工和分析，进而制作成各种标准的报表以及研究资料，为医院的管理和科学研究工作带来了极大的方便。再加上，数字化的电子信息病案无需印刷或者设置专门的存储库等，为医院节省了存储设备的费用和库房的面积，为医院的长远发展也提供了方便[3]。

2.2 数字化信息技术在病案管理中的应用

①病案信息资源共享，为临床科室提供方便：临床科室在医院的医疗运营中起着至关重要的作用。作为直接参与医疗活动的主体，运用数字化信息技术，科室能够在较短的时间内对医院的住院人数和出院人数、病床的使用率和周转次数、甲级病案例等方面进行全方位的了解和掌握。同时医师还能够通过对病案信息的调用，了解有关的典型病例，促进自身知识水平的提高。②顺应时代的发展，为患者、医疗和研究等提供更好的服务：病案信息管理的数字化是时代发展的必然结果，适应了日益繁荣的医疗卫生事业的发展。病案信息记录了医学学者和研究人员对各种疾病的分析、判断与探索的全部资料，不仅是医务人员业务水平的反映，同时也是医院的管理活动和医疗质量的评估和判断的依据[4]。另外，通过数字化技术还能更好的实现患者的远程诊断和治疗，为患者提供了极大的方便。如果有任何医疗纠纷的发生，病案信息也是一种极为重要的证据和参考。③提高数据的准确性，为医院的医疗决策提供依据：由于医院的各种统计数据都是通过计算机录入和进行加工处理的，其统计数据的准确性就有了保障，在医院进行医疗卫生统计报表以及数据的综合分析的时候，能够提供更为有力的科学依据。医院的领导能够在第一时间了解医院每个科室的工作量、工作质量以及医院的经济效益，这也为医院的管理者对医院进行短期的质量管理以及长久发展做出策略规划提供依据。④及时的对病案管理的各种数据进行统计和反馈：数字化技术在医院病案信息管理中的应用，不仅能够在计算机水平上实现信息的采集、传递以及储存等工作，实现多角度的信息检索，同时还能在各个计算机终端进行病案信息的查询服务等，可以通过先进的信息技术，准确、快速的获得所需要的相关信息，并且还能对病案信息进行声像结合、多媒体合成等多种形式的处理，从而为医疗和科研提供更为优质的信息服务[5]。

3 总结语

随着信息技术的飞速发展，社会中各个区域以及各个学科也在发生着巨大的变革，数字化技术下的病案管理系统是医院现代化管理的必然趋势，同时也适应了社会日益繁荣的发展和人们的对服务方式和服务质量需求。运用数字化技术对医院的病案信息进行管理，不仅充分发挥了病案信息资源的使用和共享价值，为病案的发展开拓了更为广阔的空间，还为医院的科学决策提供了强有力的依据，提高了医院的管理水平，为医院的快速、稳定发展保驾护航。

[1] 方娟.以数字化病案服务于临床科研[C].中国医院协会病案管理专业委员会第十八届学术会议论文集,2009:1022-1023.

[2] 郑晓菲,王瑜,杨民声,等.HIS系统在病案管理中的应用[J].医学信息,2010,23(3):975-976.

[3] 王溪.简析数字化病案发展现状与对策[J].中国病案,2010(10):1342.

[4] 郑桂华,周旭文.浅谈现代医院病案管理与应用[J].亚太传统医药, 2011(1):435.

[5] 冯骞,谭壮华,吴忠旺,等.医院输血科计算机信息的管理[J].医学信息(上旬刊),2011,6(9):546-547.

The Technical Analysis of Medical Record Management Information System

YIN Qiao-lian, YIN Qiao-qin, XIE Wan-fen
(Medical Record Room, Changping Hospital, Dongguan 523573, China)

With the development of the society, the role of a patient's medical record management system in hospital is becoming more and more important. In the modernization of hospital management, using the advanced science and technology to strengthen the patient's medical record management and improve the level of hospital management is an important way at present. In this paper, we are mainly analyzing the technology of medical record management information system.

Hospital management; Medical record management; Information technology

R197.3

C

1671-8194（2014）21-0394-02