王凤华

（山东省曲阜市人民医院手术室，山东 曲阜 273100）

多发性创伤的术中护理

王凤华

（山东省曲阜市人民医院手术室，山东 曲阜 273100）

多发性创伤；护理

多发性创伤系指在同一机械作用下，人体同时或遭受两个以上解剖部位的较严重创伤。其特点是伤势较重，失血量大，生理紊乱严重，但由于诊断和治疗上的措施必须同时进行，因而带来处理上的困难。本文报道了55例多发性创伤（不含颅脑损伤）的术中配合，体会如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

全部病例55例，其中男性41例，女性14例；年龄最大者66岁，最小者14岁；ISS评分超过25分者13例；在16～25分之间者32例。入院时以腹部损伤为主者28例，以胸部损伤为主者4例，以脊柱骨折为主者6例，以四肢骨折为主者17例，同时合并骨盆骨折者8例；术中死亡2例。

1.2 手术处理

本着抢救生命、先急后缓的原则，全部病例中行肝破裂修补及脾切除15例，下腔静脉破裂人工血管搭桥1例，肺破裂修补3例，心脏破裂修补1例，腰、胸椎切开复位内固定6例，四肢骨折切开复位内固定17例，同时两个部位以上手术者9例。

2 体 会

2.1 术前准备

多发性创伤患者病情紧急，多数由急诊科直接进入手术室，这就要求手术室护士接到通知后要立即进行术前准备，包括输液准备、急救药品准备、心电监护准备、电刀、吸引设备准备及手术器械准备等。

2.2 手术期间的配合

①开放静脉输液通路：输血、输液是严重创伤患者急救的基本治疗措施，能否及时有效地输血补液，将直接影响患者的生命安全。在无穿刺禁忌的前提下，应首选上肢静脉输液，其目的是确保输血补液的效果，并使术中用药尽快发挥作用。这是因为上肢循环比下肢循环要快，对于血液容量严重不足的创伤患者这种差别更为明显。禁忌选择受伤的肢体进行输液。如静脉穿刺困难，可行中心静脉穿刺置管，穿刺部位选择：锁骨下静脉、颈内静脉及股静脉。②协助麻醉诱导：创伤患者多是急症手术，尤其夜间患者较多，且多为全麻。由于手术室工作人员相对较少，护理人员应主动帮助麻醉医师对患者实施麻醉，包括保持患者呼吸道通畅，清除口腔内存留的异物，人工通气等，同时注意这期间患者生命体征的变化。③摆放手术体位：摆放手术体位应与外科医师一起进行，其要求是既要充分暴露手术野，又不能加重患者原有的损伤。要保证患者舒适、安全，杜绝因手术体位引起的损伤。Fritzlen等[1]分析了44例在麻醉手术期间造成神经损伤的患者，认为造成神经损伤的危险因素是患者体形异常、麻醉方法、手术体位不合适、ā位垫放置不合适以及使用止血带等。McEwen[2]提出巡回护士应熟悉患者的解剖和生理特点、创伤的机制、患者的危险因素、潜在的并发症以及ā位装置，确保患者术中合适的体位。④术中配合：术中应密切观察患者生命体征的变化，包括心率、血压及呼吸等，同时还应监测患者的尿量、中心静脉压、静脉充盈度、脉搏血氧饱和度（SpO2）及肢端温度等。如有条件应进行血气监测。所有这些都为患者休克程度的改善与否提供一定的参考价值，根据医嘱调整输血输液的种类及速度。观察手术步骤，及时补充手术器械和敷料，经常检查患者，尤其是电刀负极与患者接触的部位，防止压伤和烫伤等意外伤害。

3 预防并发症

严重创伤的并发症较多，包括创伤性休克、挤压综合征、脂肪栓塞综合征、急性肾功能不全以及弥散性血管内凝血（DIC）、低体温等，如预防和处理不及时，每一种并发症均可导致患者死亡。Dice[3]总结了术中DIC的预防方法，认为护理人员应迅速识别和纠正引起DIC的危险因素。对创伤休克最理想的复苏液是新鲜全血和电解质溶液，对需要大量输血的患者应以新鲜血为主，如无新鲜血，在输入库存血液的同时应给予一定量的血小板制剂和新鲜冰冻血浆，同时还应注意全血和平衡盐液的比例。注意保暖，预防低体温。患者在手术过程中易发生低体温且常被医务人员所忽视，大约50%手术患者中心体温低于36 ℃，而人体体温调节系统通常将中心体温设定在37 ℃，轻度低温（34～36 ℃）是一种不良刺激，机体会出现一系列应激反应。造成术中低体温的原因是多方面的，如手术间的低温环境、大量输入室温下的液体和血液、较长手术时间麻醉剂对体温调节的抑制作用、体腔开放等。据报道，成人静脉输入1 L与环境温度相同的液体，中心体温下降约0.25 ℃。低体温可导致许多并发症的发生，如凝血机制障碍、伤口愈合时间延长、感染增加、药物代谢降低，还可引起严重的心肺疾患。国外有研究表明将静脉输注的液体加温至37 ℃可以预防低体温的发生[4]。手术间的温度一般控制在22～25 ℃，应用循环热水毯对患者进行体温保护，可降低感染率，有利于患者康复。

4 手术后处理

手术结束后，巡回护士应与器械护士详细核对手术器械和敷料，与外科医师和麻醉医师一起将患者送到病房或重症监护病房，并同病房接班护士详细交接患者情况，包括患者入手术室的病情、手术的种类、术中的输血、输液的种类及用量、术中的用药情况、尿量及患者目前的状况等，待接班护士明白无误后方可离开患者。

总之，良好的输液通路，合适的手术体位，充分的术前准备，严密的术中监测，合理的输血补液，敏捷的术中配合，妥善的术后处理是抢救多发性创伤患者成功与否的关键。

[1] Fritzlen T,Kremer M,Biddle C.The AANA Foundation Closed Malpractice Claims Study on Nerve Injuries Duringanesthesia Cdre[J].AANA J,2003,71(5):347-352.

[2] McEwen DR.Intraoperative positioning of surgical patients[J]. AORN J,1996,63(6):1059-1063.

[3] Dice RD.Intraoperative disseminated intravasular coagulopathy[J]. Crit Care Nurs Clin North Am,2000,12(2):175-179.

[4] 赵书娥.围手术期低体温及其护理[J].国外医学分册,2000,18(1):12.

R473.6

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1671-8194（2014）21-0282-02