袁德利 张 娜

（辽宁省盖州市妇幼保健院妇产科，辽宁 盖州 115200）

异位妊娠腹腔镜下输卵管取胚术65例

袁德利 张 娜

（辽宁省盖州市妇幼保健院妇产科，辽宁 盖州 115200）

目的探讨腹腔镜下异位妊娠保留输卵管生育功能。方法回顾性分析输卵管妊娠保留生育功能，手术治疗65例，均行腹腔镜下输卵管切开取胚术。结果术中壶腹部妊娠49例（75.38%），输卵管峡部妊娠16例（26.42%），均为未破裂型，53例（98.46%）有不同程度的盆腔粘连。术中出血35～110 mL；平均69 mL。65例术后均未发生持续性异位妊娠及内出血。手术后1个月复诊，其中有61例来做造影，复诊率为93.85%，3个月内造影复通的有41例（63.08%）；6个月复通的有49例（75.38%）；1年内复通的有56例（86.15%）。术后6个月内妊娠的有42例（64.62%）；术后1年内妊娠的有51例（78.46%）；术后2年内妊娠的有54例（83.08%）。结论腹腔镜手术治疗输卵管妊娠保留生育功能效果确，恢复快，输卵管复通率高，术后宫内妊娠率高，值得推广。

异位妊娠；腹腔镜；输卵管取胚术

异位妊娠指受精卵在子宫腔外着床、发育，又称宫外孕，是妇科常见急腹症之一，多发生在输卵管部妊娠。近年来发病率逐渐上升，输卵管妊娠占异位妊娠的95%以上[1]。随着医学技术的不断发展，医学影像学、阴道超声、血清β-HCG和孕酮等检测手段在临床上广泛应用，很多异位妊娠得到了早期诊断[2]。目前腹腔镜手术技术已经成为治疗异位妊娠的主要方法，通常以输卵管切除为主，不能够保留输卵管生育功能。对于强烈要求保留输卵管生育功能的患者，我们采用腹腔镜下输卵管切开取胚术，为保留输卵管生育功能提供了有利条件。我院自2010年3月至2012年3月两年间共完成保留输卵管生育功能的异位妊娠患者，行腹腔镜下输卵管切开取胚术65例，取得成功，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年3月至2012年3月两年间在我院因异位妊娠入住院的患者为研究对象；年龄20～38岁（平均29岁）；要求保留输卵管生育功能的患者。我院自2010年3月至2012年3月两年间共收治的异位妊娠患者238例，保守治疗32例（13.45%）；腹腔镜手术198例（83.19%）；开腹手术8例（3.36%）。其中有65例异位妊娠患者要求保留输卵管生育功能，未婚36例（55.38%）；已婚29例（44.62%）。有手术史的12例（18.46%）；停经史36～58 d；平均46.5 d。有阴道流血史的58例（89.23%）；血HCG 898.66～6789.99 nmol/mL；血清孕酮1.3～11.9 nmol/L；超声提示：宫腔未见妊娠囊，附件区可见混合性包块，自1.8 cm×2.3 cm～3.8 cm×4.3 cm。盆腔未见积液的有11例（16.92%）；有积液的有54例（83.08%）；积液深度由1.6～3.2 cm；有8例（12.31%）于输卵管内可见明显胎芽、胎心搏动。行阴道后穹隆穿刺抽出不凝血的有48例（73.85%）；行诊刮术的有16例（24.62%），病理结果均排除宫内妊娠。65例术前尿HCG均为阳性，术后病理均确诊为输卵管妊娠。

1.2 手术方法

①术前准备：常规术前准备，血尿常规检查，肝肾功能，血凝四项，血液生化，乙肝五项，心电，胸片，HIV及RPR检查。脐部术区术前清洁处理，术前禁食水8 h以上，肠道准备术前清洁灌肠1次。②手术指征：生命体征平稳，望腹腔镜手术禁忌证，强烈要求保留输卵管并能确诊为输卵管妊娠的患者。③腹腔镜诊断：腹腔镜下全面探查盆腔与腹腔内的情况，不但可以了解盆腹腔各脏器之间的关系和腹腔出血量，而且还可以探查子宫、输卵管、卵巢、直肠及膀胱和直肠子宫陷窝的情况。65例于腹腔镜下均可以确诊为输卵管妊娠。④腹腔镜手术：麻醉均采取喉罩静脉复合全身麻醉。患者选择头低臀高位及膀胱结石位，常规消毒铺无菌巾。于脐下缘环形切开皮肤长10 mm，用气腹针穿刺进入腹腔，充入CO2气体3.0～3.5 L。脐部切口处置10 mm，于套管放入腹腔镜，于左右两侧麦氏点处切5 mm的切口，分别放置5 mm套管按放器械进行操作。首先吸净盆腔的积血和凝血块，发现有粘连的地方应先进行分离。寻找病变的输卵管，在输卵管病灶最突出处纵行切开输卵管，一般选用单极钩来切开输卵管，长度10 mm左右，深度达输卵管管腔，用无损伤钳子沿着输卵管走行的方向，轻轻挤出输卵管内胚胎组织、绒毛组织及凝血块，再以正负压冲洗器冲洗输卵管病灶腔，以便使胚胎组织完全被清除。尽量不用电凝去凝血，选用4-0可吸收线对输卵管切面全层间断结结缝合3～4针即可，冲洗腹腔并检查手术创面，无出血后，再行美蓝通液确认缝合的输卵管是通畅的，如果不通查找部位，行输卵管狭窄部切出再行输卵管吻合术，确保输卵管具有生育功能。最后取出标本组织，如遇标本取出困难时可用10 mm取物钳取出。操作中如无出血尽量不要搔刮，更不要在输卵管及输卵管系膜内进行过多止血电凝。⑤术后处理：按腹腔镜手术后常规处理及监测血HCG值直至恢复正常。术后1周来院随访查看切口愈合情况。1、3、6个月和1年复通输卵管，进行通液和造影，观察2年内妊娠情况。

2 结 果

2.1 术中情况

对65例强烈要求保留输卵管生育功能的患者，于腹腔镜下行输卵管切开取胚术，全部成功，无1例中转开腹的，65例完全确诊为输卵管妊娠，其中输卵管壶腹部妊娠49例（75.38%）；输卵管峡部妊娠16例（26.42%）；均为未破裂型。53例（98.46%）有不同程度的盆腔粘连，均给予盆腔松解术。手术时间38～102 min；平均66 min。术中出血35～110 mL；平均69 mL。

2.2 术后情况

术后按腹腔镜手术后常规护理。6 h进水并开始下床活动；12 h进流食；术后排气时间9～23 h，平均13.5 h；术后全部未用镇痛剂；术后1周切口Ⅰ期甲级愈合64例（93.85%）；另一例术后脐部切口一直有渗出，经过处理后23 d才愈合。术后血HCG监测，2周均恢复正常。65例术后均未发生持续性异位妊娠及其内出血的病例。手术后1个月复诊，预约月经干净后3～7 d行输卵管通液或造影，其中有61例来做造影，复诊率为93.85%，3个月内造影复通的有41例（63.08%）；6个月复通的有49例（75.38%）；1年内复通的有56例（86.15%）。术后6个月内妊娠的有42例（64.62%）；术后1年内妊娠的有51例（78.46%）；术后2年内妊娠的有54例（83.08%）；术后2年内再次发生异位妊娠的共有4例（6.15%）；均再次行行腹腔镜下输卵管切除术。

3 讨 论

3.1 异位妊娠的早期诊断

随着医学技术的发展，阴道超声检查在早期妊娠检查中得到了普遍应用。血清β-HCG和孕酮的测定，使异位妊娠得以早期诊断和治疗。

3.2 异位妊娠腹腔镜下输卵管切开取胚术

输卵管妊娠治疗以手术治疗为主。传统的剖腹手术创伤大，患者不易接受。腹腔镜手术具有及时、准确、安全、术后恢复快以及融诊断与治疗于一体的优点，且对少数临床表现不典型的病例及时诊断，避免了异位妊娠破裂并发的大出血。同时由于超声及血β-HCG和孕酮的监测，使得早期输卵管妊娠时就能行腹腔镜保守手术，对提高输卵管复通率、妊娠率起了良好的作用。

3.3 异位妊娠腹腔镜手术方法的选择

对未破裂型和流产型的异位妊娠要求保留生育功能者，尽可能行保守性手术，并视异位妊娠具体妊娠部位、包块大小等选择镜下输卵管切开取胚术。如输卵管局部增粗直径＜5 cm，且卵管内有积血块形成或胚胎组织机化，局部切开取胚往往出血少而容易成功。妊娠部位对手术难易度有很大影响，如间质部妊娠虽然少见仅占2%～4%[3]，但由于其肌组织较厚，血管丰富，所以孕囊可达16～18周。一旦破裂，情况紧急，出血急而多，处理不及时会导致患者死亡。对输卵管、卵巢有严重破坏、保守性手术出血难以控制、盆腔粘连严重者宜行患侧输卵管或患侧附件切除术，同时行盆腔粘连松解术。

3.4 本文对65例异位妊娠强烈要求保留输卵管生育功能的患者，于腹腔镜下行输卵管切开取胚术，术中进行美蓝输卵管通液全部通畅。腹腔镜手术治疗输卵管妊娠保留生育功能效果确切；术后恢复快；输卵管复通率高；术后宫内妊娠率高，技术已经成熟，疗效可靠，值得在临床上大力推广应用。

[1] 乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:105-110.

[2] 丰有吉.妇产科学.北京:人民卫生出版社,2002:65-66.

[3] 林秋华.腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的几个相关问题[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,11(9):663.

R714.22

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1671-8194（2014）21-0164-02