马洪良陈 懿彭 军杨天府

（ 1 四川省第二人民医院骨科，四川 成都 610041；2 四川大学华西医院骨科，四川 成都 610041）

手术治疗胫骨Pi1on骨折

马洪良1陈 懿1彭 军1杨天府2

（ 1 四川省第二人民医院骨科，四川 成都 610041；2 四川大学华西医院骨科，四川 成都 610041）

目的探讨手术治疗Pilon骨折的方法与疗效。方法28例Pilon骨折按Ruedi-Allgower分型，其中Ⅰ型5例，Ⅱ型16例，Ⅲ型7例。采用有限切开复位简单内固定加石膏外固定或有限切开复位内固定联合外固定支架外固定治疗，术后早期行不负重的踝关节功能锻炼。术后随访18～24个月。结果骨折全部临床愈合，踝关节功能根据Mazur标准评判，28例患者总优良率87%。并发症主要有：5例伤口浅表感染，3例发生踝关节创伤性关节炎。结论根据骨折类型及软组织损伤情况，在适当的治疗时机，选择适当的内固定方式治疗胫骨Pilon骨折可获得良好复位，较好的踝关节功能，减少很多并发症的发生。

Pilon骨折；骨折内固定术；手术治疗

Pilon骨折是指波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折，约占下肢骨折的1%，占胫骨骨折的3%～10%。1911年最先由法国放射学家Destotti提出.它多为高处坠落伤，交通事故等高能量损伤所致，干骺端存在不同程度的压缩，关节面粉碎，复位较难，且常伴有严重的软组织损伤，术后并发症多，治疗效果差。我院及四川大学华西医院自2008年5月至2013年10月手术治疗不同类型的Pilon骨折共48例，获得较好的疗效。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组28例中，男29例，女19例。年龄20～58岁，平均39岁。致伤原因：高处坠落伤28例，交通事故伤20例，按Ruedi-Allgower分型，Ⅰ型（无明显移位）9例，Ⅱ型（有明显移位但关节面无粉碎）26例，Ⅲ型（胫骨远端粉碎性压缩骨折）13例；开放性骨折19例，按Gustilo分型，Ⅰ型6例，Ⅱ型8例，Ⅲ型5例；闭合性骨折29例。并发伤：腓骨骨折14例；距骨骨折4例；髋部骨折2例；椎体骨折1例。其中13例Ⅲ型骨折均行CT扫描及三维重建了解骨折块的移位情况。

1.2 手术方法

19例开放性骨折均急诊手术，14例GustiloⅠ，Ⅱ型骨折行清创复位，其中6例Ruedi-AllgowerⅠ型骨折行螺钉内固定加石膏外固定，8例Ruedi-AllgowerⅡ型行清创复位支撑钢板内固定加外固定支架治疗，对5例GustiloⅢ型骨折行清创后外固定支架治疗，待7～15 d后再行切开复位内固定；其余为急诊伤后8～10 h以内肢体肿胀不重时手术，Ruedi-AllgowerⅠ型骨折行有限切开螺钉简单内固定加石膏外固定，Ruedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型有限切开复位支撑钢板内固定加外固定支架治疗。手术采用持续硬膜外麻醉的方法，对合并有腓骨骨折者取腓骨后外侧纵行切口，暴露骨折予以复位后用管形钢板固定，恢复腓骨长度，合并下胫腓韧带断裂，先用一枚松质骨螺钉固定下胫腓关节，再修补下胫腓韧带。胫骨远端骨折取胫骨下段前内侧切口，注意此切口距离腓骨切口至少7 cm，以保证胫骨前缘皮肤的血供，切口直达骨膜，不做皮下分离，连皮肤钝性剥离骨膜，暴露骨折端及关节面，仔细复位，达到关节面及内侧骨皮质完全解剖复位。然后用支撑钢板固定于胫骨远端的内前面。Ruedi-AllgowerⅢ型骨折关节松质骨明显压缩，复位后以自体骨植骨。对Ruedi-AllgowerⅡ型，Ruedi-AllgowerⅢ型内固定后均辅以外固定架。对Ruedi-AllgowerⅠ型骨折，由于骨折没有移位，术中可以使用松质骨螺钉或皮质骨螺钉固定骨折块，再辅以石膏外固定。

1.3 术后处理

术后抬高患肢减轻肿胀，常规应用抗生素和消肿药，静脉应用甘露醇或β-七叶皂甙钠5～7 d。术后第2天即允许足部活动，7～10 d肿胀减轻后患者床上踝关节主动被动活动，并逐渐增加幅度；根据骨折和术中固定情况以及术后X线检查决定下床时间，一般4～8周；下床后扶双拐，有明显骨痂生长时开始逐渐部分负重，逐渐过度到完全负重。骨愈合后拆除外固定架。Ruedi-AllgowerⅠ型骨折石膏固定4～6周后拆除行功能锻炼。

2 结 果

48例患者住院时间7～14 d，平均9.5 d，术后均获得随访，随访时间8～24个月，平均14.5个月。骨折愈合10～21周，平均17周。按照Mazur[1]等制定的踝关节症状与功能评分系统，本组优19例，良17例，可9例，差3例，优良率为75.0%。有3例出现张力性水泡，7例出现术后伤口浅表感染，经换药后愈合。6例发生踝关节创伤性关节炎。无1例无发生内固定物断裂或骨折不愈合。

3 讨 论

近年来随着我国建筑业和交通业的发展，高处坠落伤交通事故伤在不断增加，高能量损伤所致的胫骨pilon骨折的发生率也在不断增加。对这类骨折多提倡手术治疗。同时因为这类骨折属关节内骨折且常伴有严重的软组织损伤，因此术后并发症多，致残率高，是极富挑战性的骨科难题[2]。

3.1 骨折治疗的术前准备

Pilon骨折复杂多样，应根据损伤的机制判断骨折与软组织损伤的情况，对肢体进行仔细检查，包括血管损伤征象、肢体肿胀情况、骨折部位的皮肤水疱、软组织受碾压情况，开放性，套脱伤，骨筋膜间室综合征等，术前X线片和CT扫描等确定骨折的类型，骨折线的方向，关节面骨折块的大小和移位情况，关节粉碎的情况等，以拟定手术计划。术前计划还应包括体位，切口，固定方式，置入物以及各种牵引器械和透视设备。髂部的准备也是必要的[3]。

3.2 手术治疗方式

在选择治疗方式时，应根据软组织条件，骨折类型，术中具体情况选择不同的固定方式。对Ruedi-AllgowerⅠ型骨折患者，为了避免单纯石膏外固定可能发生骨折再移位，缩短外固定时间，能够尽早进行功能锻炼，我们选用了有限切开简单内固定的方式，复位钢板内固定，可避免单纯石膏固定和螺钉结合石膏固定时发生骨折再移位的可能性。而对于Ruedi-AllgowerⅡ，Ⅲ型骨折，如果软组织条件允许，为了获得更好的支撑和稳定骨折的作用，则应有限切开内固定加外固定的方式，以重建关节解剖结构，早期开始功能锻炼，避免严重的并发症[4]。手术治疗过程一般遵循以下几个步骤：①腓骨骨折的复位固定：选择腓骨后缘小腿外侧切口，骨折复位后用加压钢板固定，腓骨固定后可以恢复肢体长度，依靠韧带和关节囊的牵拉作用可以部分复位胫骨骨折块。②重建胫骨远端关节面：该关节面的重建遵循由外向内，由后向前的顺序进行，胫骨前外侧的Ghaput结节是关节面复位最重要的标志。找准关键的骨折块依Ghaput结节把骨折块复位后先用克氏针做临时固定，依术中C臂照片复位满意后再做固定。对于严重压缩粉碎的干骺端骨折，通过患足牵引使距骨中立位利用距骨顶的模板作用做间接复位。③干骺端骨缺损植骨：Ruedi-AllgowerⅢ型骨折复位后骨缺损明显，必须植骨，否则骨折不愈合的比率极高。植骨材料以自体髂骨最优。本组13例Ruedi-AllgowerⅢ型骨折均行取自体髂骨植骨治疗，术后骨折均愈合。④胫骨支持内固定：应根据骨折类型、软组织条件、技术水平术中情况选择螺钉，钢板，外固定支架等不同的固定方式[5]。

3.3 手术时机

对于Pilon骨折何时进行手术，不同的作者有不同的意见。Sirkin等提出，骨折后应维持距骨中立位，或急诊手术或在伤后7～12 d软组织肿胀消退后再施行手术[6]。我们认为若软组织损伤程度较轻，局部肿胀不太明显，应在8～12 h内行急诊手术，对于GustiloⅠ型，Ⅱ型骨折若做到严格清创，可按闭合骨折处理，一期手术内固定。延迟切开复位内固定，虽然组织水肿消退，但组织的弹性较差，有时在闭合伤口时反而不容易，造成伤口皮肤张力较大[7]；而且组织经过二次创伤，又造成一次骨折区水肿，延长了住院时间，增加了患者费用。只有软组织损伤严重GustiloⅢ型骨折，如肿胀明显、起水疱、挫伤等，可以分两阶段治疗，首先使用外固定架，应用抗生素及脱水药，一般8 d后待肿胀减轻软组织条件改善再行有限切开复位置入钉板系统，这样处理不仅效果好，而且并发症少。本组病例中，除13例GustiloⅢ型骨折分两阶段治疗外，其余均在伤后8～12 h内手术，为减少创伤我们术中采用小切口或有限切开复位固定的方式[8]，有3例出现张力性水泡，7例出现术后伤口浅表感染，经换药后愈合。患者住院时间短，术后获得很好的踝关节功能，优良率达75.0%。

根据骨折类型及软组织损伤情况，制定详细的术前计划，选择合适的手术时机，选用合适的固定方式治疗Pilon骨折能取得很好的手术效果。

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