● 陈甜甜 指导:陈国权

陈国权教授乃主任医师，湖北省首届老中医药专家学术经验继承工作指导老师，行医四十余载，喜用经方(或辅以时方)辨治疑难杂症，每获良效，尤其对妇科疾病有一套行之有效的治疗方法。笔者有幸侍诊于其门下，获益良多，现就陈师论治闭经经验探讨如下，以飨读者。

1 概念

个环节上出现的任何器质性或功能性的变化，均可能引起闭经，且闭经的分类中以中枢神经—下丘脑性闭经最常见，依次为垂体、卵巢及子宫性闭经，其他内分泌腺的器质性和功能性异常，也可能影响月经以致发生闭经。因先天性生殖器官缺如，或后天器质性损伤致无月经者，因药物治疗难以奏效，不属本文讨论范围。

闭经又称经闭，是妇科疾病中常见的症状，可以由各种不同的原因引起，通常将闭经分为原发性和继发性两种:凡年过18岁仍未行经者称为原发性闭经;在月经初潮以后，正常绝经以前的任何时间内(妊娠或哺乳期除外)，月经闭止超过6个月或超过3个月经周期者称为继发性闭经。闭经又有生理性和病理性之分，青春期前、妊娠期、哺乳期、绝经后月经的停止，均属于生理性闭经。西医学认为月经是由下丘脑—垂体—卵巢轴的周期性调节造成子宫内膜周期性脱落形成的，因此在下丘脑、垂体、卵巢和生殖道(特别是子宫)的各

2 病因病机

历代医家对闭经的论述颇多，中医学关于闭经一证，最早记载于《内经》之中，其中《阴阳别论》中云:“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月，其传为风消，其传为息贲者，死不治。”其中“女子不月”、“月事不来”、“血枯”即是对它的描述，同时说明了女子闭经的主要原因，因忧愁思虑，或饮食不节，或劳倦过度，损伤心脾(胃)，心气被抑，脾气结而不运，胃纳因之减少，久则生化之源不足，营血暗耗，血海枯竭，无血下达胞宫而产生闭经，正如《女科经论》中言:“肠胃既病则不能受，不能化，心脾何所资，心脾即无所资则无以运化而生精血”，通过这个论述，我们了解到闭经一证的产生原因，不仅仅存在生理上的原因，更有心理障碍造成者，本来是心理上的不适，渐渐地就会造成生理上的病变。《素问·评热论》概括了它的成因，“月事不来者，胞脉闭也”，《黄帝内经》不仅阐述了闭经一证的病因，还创造了妇科史上第一首方——四乌贼骨—藘茹丸(《素问·腹中论》)用以治疗血枯经闭，至今仍行之有效。

汉代张仲景《金匮要略》是现存中医古籍中最早设妇产科专篇的医著，提出“因虚，积冷，结气”为妇人杂病发病原因的总纲，其论及闭经，谓之“经水断”、“经水不利”、“经水不利下”、“经水断绝”及“经水闭不利”等，并提出了若干有效的治疗方药:如土瓜散治疗血瘀经闭、抵当汤治疗瘀热内结经闭等等。

明代《景岳全书》则具体指出闭经有虚实之分，虚者多因先天不足或后天损伤，致经源匮乏，血海空虚，无余可下;实者则因邪气阻隔，胞脉壅塞，冲任阻滞。

明代薛立斋《校注妇人良方》曰:“夫经水，阴血也……有因脾虚不能生血者，有因脾郁而血不行者，有因胃火而血消烁者，有因脾胃损而血少者……有因郁伤肝而血少者，有因肾水不能生肝而血少者……。”指出本病因于血少，关乎肝、脾、肾。

清代傅山《傅青主女科》谓:“且经原非血也，乃天一之水，出自肾中，是至阴之精而有至阳之气，故其色赤红似血，而实非血，所以谓之天癸。”并提出“经本于肾”、“经水出诸肾”的观点，为现代从肾治疗虚性闭经等月经病提供了理论依据。

故闭经一证，发病机理主要是冲任气血失调，有虚、实两个方面:虚者由于冲任亏败，源断其流;实者因邪气阻隔冲任，经血不通。

3 治疗原则

闭经的病因复杂，有先天因素也有后天因素，亦可由月经不调演变而来，也有因他病致闭经者。临床常见的分型有肾虚、脾虚、血虚、气滞血瘀、寒凝血瘀和痰湿阻滞，根据虚实或虚实夹杂的不同情况，虚证者补肾滋肾，或补脾益气，或补血益阴，以滋养经血之源;实证者治以行气活血，或温经通脉，或祛邪行滞，以疏通冲任经脉。陈老师认为本病虚证多实证少，以虚证或虚实夹杂为主，故切忌妄行攻破之法，犯虚虚实实之戒，同时妇女以血为用，故滋养肝肾，养血调经是治疗闭经最基本法则。在确诊闭经之后，尚须明确是经病还是他病所致，因他病致闭经者当先治他病然后调经。目前西医主要采取激素治疗，有一定的不良反应，且往往停药即复发，许多患者对此产生忧虑和恐惧，转而寻求中医施治，后者基于对机体冲任气血进行整体调理的特色治疗使疗效稳定而持久，治愈后复发较少，且无不良反应。

4 验案举隅

案1 何某某，女，26岁。2012年12月02日初诊。自从2011年5月断奶后即出现月经不规则，经中西药治疗后月经时有来潮，但停药又复发，现3月未潮。偶伴有白带偏多色略黄，夜尿2次，口干思水，梦多，脱发较严重，头皮屑较多，且头皮有小疖。舌红苔薄黄，脉细。证属心脾气血两虚兼肾精不足。治宜益气补血，健脾养心滋肾。方用归脾丸加味。处方:党参 12g，桂圆肉 12g，炒白术10g，炙黄芪 20g，当归 12g，茯神12g，炙远志 6g，炒枣仁 12g，广木香10g，大枣12枚，生姜6片，炙甘草 8g，女贞子 15g，旱莲草 15g，制首乌15g，乌药8g，益智仁8g，山药30g，苦参 10g，地肤子 10g，防风10g，射干10g。共7剂，每日1剂，水煎服。

2013年3月28日复诊:药至第2剂则经至。

按 前已提及闭经分生理性和病理性，哺乳期“女子气血上为乳汁”，月经停闭不潮，此为生理性，患者断奶后出现月经不规则，是因内环境有所改变，气血不足，血海空虚。继而心失所养，脉道失充，故还可见梦多、脉细;脾虚津不上承、水湿不化，湿邪郁久而化热故见白带偏多色略黄，口干思水，舌红苔薄黄;中医谓“发为血之余”，又为“肾之华”，脱发是肾之精血不足的表现。证属心脾气血两虚兼肾精不足，故治宜益气补血健脾养心滋肾，方投归脾丸加女贞子、旱莲草、制首乌;夜尿频乃肾阳不足，膀胱虚冷所致，方加《妇人大全良方》缩泉丸，以温肾散寒，缩尿止遗;防风、苦参、地肤子燥湿止带;头皮屑、头皮有小疖说明体内兼挟有痰湿，加射干以清之。清代程钟龄《医学心悟》中云:“妇女经闭，其治较易……妇人胎产乳子之后，气血空虚，经水一时不止，俟其气血渐回，则经闭自通矣……”，此案扶正为主兼顾祛邪，故药只2剂而月经即潮。

案2 王某，女，37岁。2013年3月15日初诊。月经3月未潮，平素伴有食多则胀。口气较重约2年，刷牙时常见出血;腰痛半年(检查示有腰椎间盘突出);脱发2～3年。舌红少苔，微黄，脉细微数。证属肝肾阴血不足，肝失疏泄兼胃热炽盛。治宜滋阴疏肝清热。方投一贯煎合玉女煎加味。处方:生地 15g，北沙参 10g，麦冬 20g，当归 10g，川楝子 8g，枸杞子 15g，熟地15g，生石膏 15g，知母 10g，怀牛膝10g，干姜6g，黄连6g，槟榔10g，女贞子15g，旱莲草15g，防风10g，苦参10g，川芎15g，独活10g。共7剂，每日1剂，水煎服。

2013年3月23日复诊:药至第6剂月经来潮，口气减，腰部较前舒适;药至第3剂时刷牙不见出血，纳可。

按 脉细微数、舌红苔少微黄乃阴虚内热之征。肝肾同源而同司下焦，又为冲任之本，且妇人以肝为先天，以血为用，肝为肾之子，肝血必得肾精始充，生理情况下，肝主疏泄，调节全身之气机，肝气调达则任脉通利，从而胞宫得以充养，经事正常。《傅青主女科》曰:“经水出诸肾，肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣 ”，肾阴不足，水不涵木，肝之阴血亦不足，致疏泄失常，而肝的疏泄功能正常是“月事以时下”的必要条件。“口气通于胃”，此口气重为胃热熏蒸之象，故可伴见刷牙常见出血。一贯煎合玉女煎加女贞子、旱莲草养肝肾及胃阴，兼清其热。食多则胀乃阴虚有热致气滞，加槟榔、干姜、黄连辛开苦降以调畅之;防风、川芎、独活、苦参等祛湿行气活血以除腰痛。此案扶正祛邪并举，效如桴鼓。

案3 万某，女，40岁。2013年04月03日初诊。月经3月未潮，3个月前因外感用阿奇霉素、头孢后出现耳闭，耳鸣轻。伴夜尿1～2次，气短。左肢体麻 5年(颈、腰椎病)，背腰疼。舌红苔白，脉细。证属肝郁脾虚湿盛，痰浊阻窍。治宜疏肝健脾利湿化痰，方投一贯煎、五苓散合栝蒌薤白半夏汤加味。处方:猪苓10g，白术10g，茯苓 10g，泽泻 24g，桂枝 4g，生地15g，北沙参 10g，麦冬 10g，枸杞子8g，川楝子 8g，当归 10g，全栝蒌15g，薤白 10g，半夏 10g，柴胡 10g，枳实 10g，炙甘草 6g，白芍 10g，丹参15g，制附片6g，郁金10g。共7剂，每日1剂，水煎服。

2013年4月12日复诊:上药于昨日服毕，今早月经来潮，肢体麻稍轻，气短减，背腰不疼。

按 患者耳闭乃肝郁脾虚湿盛，痰湿泛耳，阻闭清窍使然。正因肝郁横克脾土，致脾虚湿盛兼气血不足，而致闭经。药后肝气调达，脾运正常，阴液得复，胸阳振奋，故未通其经而月经来潮，盖治病求其根本也。

上3例正如《妇科秘书八种——妇科秘书》曰:“经闭不行三候:一则脾胃有损伤，食少血亏非血停，急以补脾养血，血气充足经自行，一则忧怒损肝经，肝火郁闭经始停……一则体肥痰壅滞，故令经血不能通……。”闭经一证，病因多责之肝脾肾三脏，临床又各有侧重，故仍以辨证论治为要。需要指出的是，闭经的治疗不应见经行即止，还要继续追踪远期疗效。