韩坤 任传同 王青萍 齐广明

应用掌侧锁定钢板治疗桡骨远端不稳定型骨折39例疗效分析

韩坤 任传同 王青萍 齐广明

目的探讨应用掌侧锁定钢板治疗桡骨远端不稳定型骨折的方法与疗效。方法对39例应用掌侧入路结合掌侧锁定T形或斜T形(LCP)加压钢板治疗桡骨远端不稳定型骨折患者, 行术后积极随访和疗效观察。结果经术后10～24个月, 平均15个月随访, 所有骨折均获骨性愈合。采用腕关节Gartland-Werley功能评分及X线测量指标行综合评价, 39例术后平均掌倾角10.2°(7～16°), 平均尺倾角24.3°(20～33°), 无轴向短缩及关节面错位；功能评价：优22例, 良14例, 可2例, 差1例, 优良率92.3%。结论应用掌侧锁定钢板内固定治疗桡骨远端不稳定型骨折是一种固定可靠、疗效较好的治疗方法。

掌侧入路；锁定钢板；桡骨远端不稳定型骨折；内固定

桡骨远端骨折通常是指距桡骨远端桡腕关节面以近侧3 cm以内的骨折, 约占全身骨折发生率的1/6。传统的治疗方法一般为手法整复、石膏外固定治疗, 但对于桡骨远端粉碎型、不稳定型以及累及桡腕关节面的骨折, 非手术治疗往往遗留骨折畸形愈合、创伤性骨关节炎和腕关节活动功能障碍等多种后遗症, 疗效多不理想。针对上述状况, 本院2010年1月～2014年5月应用掌侧入路结合掌侧锁定T形或斜T形(LCP)加压钢板治疗桡骨远端不稳定型骨折39例, 疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1一般资料 本组39例, 其中男22例, 女17例；年龄20～75岁, 平均年龄45.5岁；均为单侧闭合性损伤, 其中左侧15例、右侧24例。致伤原因分别是摔伤21例、坠落伤9例和车祸伤9例。17例因手法整复石膏外固定失败而行手术, 其中骨折远端背侧移位(Colles)骨折21例, 掌侧移位(Smith)骨折12例, 背侧或掌侧移位关节内(Barton)骨折共6例。受伤至手术时间为2～11 d。术前X线显示桡骨远端关节面掌倾角平均4.5°、尺倾角平均11.2°；桡骨茎突轴向短缩平均0.79 cm, 关节面塌陷平均3.2 mm, 均为不稳定型骨折。手术均采用掌侧入路切口, 5例因骨折背侧骨块复位困难而行背侧辅助小切口复位克氏针或螺钉辅助固定。3例因骨折局部骨缺损重而取自体髂骨植骨填充。

1. 2手术方法 患者仰卧, 采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉。患上肢置手术侧台上, 上臂近端使用气囊止血带。均采用前臂远端掌侧Henry切口, 经桡侧腕屈肌腱和桡动脉间隙进入, 将二者向两侧牵开, 显露旋前方肌, 于其桡侧缘附着部切离之并向尺侧翻开, 显露骨折断端；直视下牵引、撬拨复位骨折, 整复桡腕关节面, 背侧骨块复位困难时, 于背侧作一辅助小切口, 协助复位骨折并以克氏针辅助固定或拉力螺钉固定；关节面复位后如发现局部干骺端骨缺损重则取自体髂骨植骨填充。当桡骨长度恢复、关节面平整后, 以克氏针临时固定维持位置, 透视下确认关节面掌倾角、尺倾角和下尺桡关节恢复或接近正常解剖关系后, 将已塑形的T形锁定钛板或斜T形LCP加压钛板置于桡骨远端掌侧, 其横臂缘距桡腕关节面近侧2～3 mm止, 于滑动孔先临时固定, 透视下证实钢板位置理想后, 顺次钻孔拧入锁定螺钉。再次透视下证实无螺钉进入关节间隙, 冲洗创口、复合修复旋前方肌切开缘, 放置引流条, 关闭切口。术后处理：常规抗炎消肿治疗3～5 d, 术后24～48 h拔除引流条；术后3 d疼痛减轻后即开始患腕关节不负荷主、被动功能训练, 术后3周加大伸屈腕及旋转功能训练强度。

2 结果

本组经术后10～24个月, 平均15个月随访, 所有骨折均获骨性愈合, 平均愈合时间12周；采用腕关节Gartland-Werley功能评分［1］及X线测量指标行综合评价, 39例术后平均掌倾角10.2°(7～16°), 平均尺倾角24.3°(20～33°), 无轴向短缩及关节面错位；功能评价：优22例, 良14例, 可2例,差1例, 优良率92.3%。

3 讨论

3. 1桡骨远端骨折以往非手术治疗的可接受标准［2］：关节面不平整＜2 mm, 桡骨轴向短缩＜5 mm, 残余背倾＜10°。对于桡骨远端骨折明显移位或涉及桡腕关节面移位＞2 mm、掌倾角消失及反向倾斜等＞25°、桡骨短缩＞5 mm、背侧倾斜角＞10°, 骨质边缘粉碎面＞50%的, 均属不稳定型骨折特点,非手术治疗难以恢复关节面光整, 闭合复位后容易再移位,难以坚强固定, 导致疗效较差；临床上需积极采取手术治疗,直视下重建腕关节解剖结构, 坚强内固定后可早行功能康复训练［3］。本组患者行良好复位、坚强内固定后, 于术后第3天即开始患腕关节不负荷主动和被动功能训练, 术后3周加大伸屈腕及旋转功能训练强度, 经随访均获得了良好的关节功能。

3. 2腕臂掌侧入路是桡骨远端骨折的常用手术入路, 与背侧入路相比有以下优点［4］：①掌侧空间大且桡骨远端掌侧平坦, 便于放置钢板；②钢板与屈肌腱间有旋前方肌相隔, 不影响肌腱滑动, 不导致肌腱刺激磨损；③能术中直视下恢复桡骨茎突轴线长度、掌倾角、尺倾角, 利于骨折复位；④掌侧瘢痕相对易于接受。

3. 3注意事项 ①对于桡骨远端尺背侧的骨折, 掌侧入路不易复位, 需借助通过肌腱、韧带的牵拉间接复位的方法,如仍无法复位, 则可采用克氏针撬拨复位或直接背侧小切口切开复位及辅助固定, 直至骨折恢复近正常解剖结构；②经掌侧入路需注意腕桡动脉、正中神经掌皮支的保护；③术毕关闭切口前须透视确认内固定螺钉未进入关节间隙内, 且被动伸屈活动患腕关节活动度良好；④一定要将切开的旋前方肌桡侧缘原位复合修复好, 以免日后影响前臂旋转功能。

［1］ Garland JJ, Werley CW. Evaluation of healed Colles' fractures. J Bone Joint Surg(Am), 1951, 33(4):895-907.

［2］ 高卫民, 张怡五, 何斌, 等.桡骨远端陈旧性骨折的手术治疗.骨与关节损伤杂志, 2004, 19(7):477-478.

［3］ 吴增志, 赖茂松, 熊浩, 等.掌侧钛板内固定结合注入透明质酸钠治疗桡骨远端骨折的临床观察.中国骨与关节损伤杂志, 2014, 29(3):255-256.

［4］ 倪明, 丁菊红, 尹伟忠, 等.掌侧入路掌桡侧双钢板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折.中国骨与关节损伤杂志, 2014, 29(3):253-254.

2014-08-07］

453002 河南省新乡市第二人民医院骨一科(韩坤任传同 齐广明)；河南省新乡市中心医院外一科(王青萍)