姚瑶

1例ANCN相关性血管炎肺部损害患者的护理

姚瑶

抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎；肺损害；护理

抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophil cytoplasmicantibody, ANCA) 相关性血管炎是一种自身免疫性疾病, 主要指韦格纳肉芽肿(wegener's granulomatosis, WG)、显微镜下多血管炎(microscopic polyangitis, MPA)、变应性肉芽肿血管炎。以小血管壁的炎症和纤维素样坏死为主要病理特征。可累及全身多个脏器, 肺脏是最易受累的脏器之一, 易被误诊, 病情进展迅速, 严重者可危及患者生命, 早期诊断、及时合理的治疗和护理可有效控制病情进展, 改善预后本科于2013年7月1日收治1例ANCA 相关性血管炎的患者, 现将护理体会总结如下。

1 病例资料

患者, 男55岁, 主因“咳嗽、咳痰、胸闷、气喘、间断发热1月余”于2013年7月1日入院, 患者1个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰, 痰为黄色黏痰, 伴有胸闷、气喘,活动明显受限, 间断发热, 体温最高达39℃, 近1个月体重下降约5 kg, 曾在当地医院就诊, 诊断为肺部感染, 静点抗感染等药效果差, 故收住本院呼吸科。2013年3月曾诊断有糖尿病, 未服用降糖药物及监测血糖。既往无其他病史。入院后发热, 体温最高能够达到39.5℃, 伴有胸闷、呼吸困难,不能平卧, 活动明显受限。阳性体格检查：双肺呼吸音粗,双下肺可闻及细小湿性啰音。血常规及生化检查示：白细胞(WBC)10.52×109/L, 中性粒细胞百分比：85.8%, 红细胞(RBC) 4.79×1012/L, 血红蛋白(HGB)142 g/L, 血沉：95 mm/h, 白蛋白：29.85 g/L, 葡萄糖：11.89 mmol/L, C-反应蛋白：13.8 mg/dl,抗中性粒细胞抗体(cANCN)：阳性, 血气分析示：pH7.47、PCO235 mmHg、PO251 mmHg、HCO-25.5 mmoL/L、BE(B)1.8 mmol/L、SO288%。胸片示：两肺间质改变, 左上肺结节影。肺功能测定结果示：FEV149.3%, FEV1/FVC72.6, 混合性通气功能障碍, 小气道功能中度降低, 肺弥散功能障碍, 总气道阻力增高。请北京301医院会诊后, 诊断为ANCA 相关性血管炎、肺间质纤维化, 给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、环磷酰胺、丙球等治疗并控制血糖, 经过1个月的治疗, 病情稳定出院。

2 护理

2.1肺功能监测的护理 肺脏是ANCA 相关性血管炎的重要靶器官, 其受累的严重程度对患者的预后有重要的影响［1,2］。

2.1.1监测患者呼吸的频率 节律、深度、呼吸困难的程度,定时监测生命体征, 记录痰液的颜色、性质、量。建立通畅的气道, 清除呼吸道分泌物, 可口服或雾化吸入氨溴索等化痰药物并适当补充体液, 以稀释痰液。该患者现处于I型呼吸衰竭, 给予氧流量在2～4 L/min之间的氧气吸入, 并定时监测血气分析, 根据血气分析数值调节氧浓度。间断性给予无创呼吸机辅助通气, 可减轻呼吸负担, 纠正缺氧。

2.1.2指导患者进行有效的呼吸 协助患者取端坐位或半坐位, 以利于呼吸。病情稳定后, 指导、教会患者缩唇呼吸、腹式呼吸, 以增加肺的有效通气量, 改善通气功能。

2.1.3预防并发症的发生 观察患者有无咯血, 并做好大咯血的抢救准备。该病除肺损害外, 肾脏是最易受累的脏器,肾累及率高达80%以上, 也是ANCN相关性血管炎损害的最主要靶器官之一, 且多进展迅速, 严重者可危及患者生命［3］,应对患者的肾功进行监测, 有无浮肿, 少尿、无尿、血尿等情况。

2.2高热的护理 保持室温在20～22℃, 湿度50%～60%。卧床休息, 减少活动, 加床档保护, 防止坠床。每4小时监测生命体征, 体温在39℃以上给予物理降温, 前额凉毛巾冷敷, 腋窝、腹股沟及全身大动脉处进行温水或35%乙醇擦浴,必要时给予药物降温。每日2次口腔护理、皮肤保持清洁干燥, 及时更换衣物, 保持床单位的整洁, 加强翻身, 晨晚各班次交班时观察皮肤颜色变化, 预防压疮, 保暖, 多饮水, 加强营养。

2.3合理用药的护理 糖皮质激素和环磷酰胺是目前治疗ANCA相关性血管炎的主要药物, 用药前要向患者讲解使用激素的必要性以及按医嘱正规用药的重要性, 不得擅自增减剂量或停药。激素可导致不良反应如：满月脸、感染、高血压、高血糖、胃十二指肠溃疡或穿孔、消化道出血、电解质紊乱、骨质疏松、精神障碍等。免疫抑制剂常见的不良反应有：骨髓抑制、出血性膀胱炎、肝功能损害等。应每4小时监测1次患者生命体征及血糖的变化, 合理使用降糖药控制血糖,密切观察患者病情有无感染征象, 观察患者有无消化道不适,有无黑便, 定期检查大便常规及隐血实验等, 警惕消化道出血的发生。定期复查血象、肝肾功能, 是否有骨髓抑制及肝肾功能异常等。在输注环磷酰胺时, 护士应仔细选择静脉,避免液体外渗造成局部组织坏死, 严格掌握药物的浓度、剂量、滴速, 加强巡视。用药后嘱患者多饮水, 以促进药物的排泄, 减少药物不良反应发生。并对于不良反应给予相应的处理。

2.4心理护理 本病是一类自身免疫性疾病, 病情反复, 不易治愈, 加上激素及免疫抑制剂的治疗会导致患者自我形象的改变, 心理出现不良情绪。护理人员要及时进行心理辅导,向患者宣教, 介绍一些以往类似患者诊断治疗情况, 帮助患者端正对疾病的认识, 给予患者信心, 经过潜移默化的工作,消除患者不良的悲观情绪, 调动其对治疗疾病的积极性, 以乐观的心态配合治疗及各种检查、日常生活护理等工作, 提高生活质量, 以达到早日恢复的治疗护理目标。

2.5积极预防感染 由于激素及免疫抑制剂的应用, 患者免疫力低下, 极易发生感染, 肺部感染是该病死亡因素之一,护理人员要给予高度重视。患者房间要保持空气新鲜, 每日开窗通风2 次, 30 min/d, 注意给患者保暖, 避免空气对流, 每日紫外线消毒房间30 min, 减少探视。指导患者及家属加强手卫生, 学会六步洗手法, 勤洗手以及向家属提供一次性口罩, 避免交叉感染。护理操作时严格执行无菌操作规程。指导患者有效的咳嗽、咳痰, 给予雾化吸入、拍背排痰或应用振肺排痰仪协助排痰, 2 次/d, 15 min/次。应用制霉菌素漱口,预防口腔感染。

2.6饮食护理 由于患者体重下降明显, 应加强营养支持,增强机体抵抗力。给予高蛋白、足够的热量、丰富维生素及微量元素、易消化的低糖饮食。

3 小结

ANCN相关性血管炎常起病急骤, 可累及肾脏、肺部、上呼吸道和皮肤、关节等全身多脏器, 病情重, 进展快；累及肾脏者常表现为急进性肾小球肾炎, 累及肺部者常表现为肺出血、急性呼吸衰竭等, 治疗不及时易导致患者死亡或进展至终末期肾衰竭(ESRD)［4］, 应早诊断、治疗, 有效的护理干预可提高治疗的成功率、降低并发症的发生。出院后进行定期的回访, 进行进一步的追踪。

［1］ 潘磊, 王勇.抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎的诊治( 附19例报告) .北京医学, 2006, 28(4):206-208.

［2］ Homma S, Matsushita H, Nakata K.Pukmonary fibrosls in myeloperoxidase antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitides.Respirology, 2004(9):190-196.

［3］ Chen M, Kallenberg CG.New advances in the pathogen esis of ANCA-associat ed vasculitides.Clin Exp Rheumatol, 2009, 27(1 Suppl 52):108-114.

［4］ Hamour S, Salama AD, Pusey CD.Management of ANCA-associated vasculitis: Current trends and future prospects.Ther Clin Risk Manag, 2010(6):253-264.

2014-04-04］

810000 青海省人民医院呼吸科