● 王亿鹏 郝海燕 谢小超



谢旭善教授治疗腹泻之肝气肝郁辨

● 王亿鹏 郝海燕 谢小超

谢旭善教授认为腹泻之偏于肝者，用药当辨肝气肝郁，虽皆系气分实证，但因其病机不同，治法迥异。肝气证肝之疏泄无制，治之当抑、当敛、当收。肝郁则肝之疏泄不及，治之当疏、当散、升发。据此分期辨证论治，取得了满意的临床疗效。

腹泻 辨证 肝气 肝郁 经验总结

腹泻病因较多，病迁日久，多叙事错综，寒热夹杂。但归根皆在脾虚湿郁尚恋不去。所以说慢性腹泻脾虚是根本，湿郁是关键。然而腹泻亦可因于肝或病久及肾者，临床又有肝泻、脾泻、肾泻之分。肝泻者临床多指腹泻挟有肝经症状而言，如急躁易怒、胸胁胀满，并因情志激动加重等。因此治泻时应兼以治肝，或以治肝为主。肝气、肝郁是肝泻之中常见而易于混淆的证型，故在此就肝气挟泻，肝郁挟泻问题加以分辨，笔者有幸从师学习，受益匪浅，现将谢旭善教授的诊治经验总结一二，以飨同道。

1 腹泻肝气证

肝气证是因肝之疏泄太过，出现横逆现象而言。多因素体肝旺，或大怒伤肝，肝气暴胀而成。谢旭善教授通过长期临床实践认为，肝气证临床主要表现有三个方面：一则从本脏本经部位开始，如两胁及少腹胀或胀痛，并循经扩散上及胸膺，下及前阴等处；二则横逆犯脾克胃，出现脾胃症状，如纳呆、呃逆、呕吐、腹泻等；三则出现精神神经方面症状，如急躁易怒、烦躁不安。总之为气火有余之症，古人称之为木克土。其腹泻之特点是并非每天皆泻，但腹泻发生皆因情志过激，或生活一紧张则即刻出现胁肋胀痛，挟少腹，腹部急迫，腹泻便急，大便不成形，泻后腹痛不减等症，该病人多素日情绪易激动。由于肝气旺，疏泄太过，肝气横逆无制，治当以抑肝敛肝为主，佐以破气之品，切忌再用辛散升发之药。痛泻要方即是以抑肝敛肝止泻为主，治疗肝气挟泻之方。方中重用白芍敛肝柔肝，白术、防风健脾燥湿，陈皮泄肝安胃。陈士铎则用平泻汤，方中重用白芍(60克)抑肝，白术(60克)健脾，茯苓(30克)利湿，体现了抑肝健脾燥湿合治肝气挟泻的原则。

2 腹泻肝郁证

腹泻之因于肝郁者，与肝气证则大不相同。谢旭善教授认为肝郁主要指肝气郁结不伸，多因情志失和，忧思疑虑，致使肝气升发疏泄不及，气血失和而成。基本症状是胸胁苦满，无可名状，善太息为主。影响脾胃则多有腹胀纳呆、腹泻。表现在精神方面则多精神抑郁、意志消沉、闷闷不乐，出现木郁不能疏土征象。其腹泻特点是病人少腹坠胀不适、频频欲便，有大便不爽或便而未净之感。腹胀较甚，大便次数虽多但便量不一定增多。有时食用少量辛辣之物(如饮酒之类)可暂时缓解。治疗当重用疏散法，不宜再用敛肝抑肝之品。临床常用四逆散或柴胡疏肝散加减，再配以健脾利湿之品或用柴芍六君汤之类，以达到疏肝健脾止泻之功。另外腹泻日久亦可出现肝之气阳虚现象，此时系木虚无力疏土，病本属虚，与肝郁之木不疏土不同，病人在腹泻之同时伴有畏冷、懈怠、胆怯、惊恐等精神症状，有时可有情志不舒，但不能和肝郁证混为一谈。肝郁证一般不畏冷，善恐、易惊亦很少见。腹泻并肝虚者，用药时在治泄基础上加以温补肝阳药物，不可一味疏利。

肝泻还有一个特点就是晨起腹痛腹泻，有时类似肾泻(五更泻)。因寅卯属水，于旺时乘土位而病泻，不同的是，晨泻之属于肝者，因于木气抑郁，故腹痛而不暴注。痛急而泻缓，或便不爽，且病挟少腹，腹不冷凉。不同于肾泻之暴注泻急而痛缓，以及小腹冷凉之症。谢旭善教授认为：大凡晨泻之属于肝者，皆系肝气挟泻，治之宜抑肝敛肝健脾为主。

3 病案举例

案一某女，26 岁，2013 年10 月6 日初诊。症见：生活一紧张则即刻出现腹部急迫，腹泻便急，大便不成形，泻后腹痛能略缓，平素脾气急躁，时感胁肋胀痛，纳差，无口干口苦，夜寐可，舌暗红，苔黄白微腻，脉弦细。中医诊断：泄泻，证属肝气证。治则：抑肝健脾止泻。药用：炒白术30g，白芍药(炒)30g，陈皮(炒)15g，防风12g，茯苓24g，芡实15g，白蔻12g，佩兰9g，炙甘草6g。6 剂，水煎服，日1 剂。并嘱畅情志，放松生活节奏。二诊食欲增，腹泻减轻，情绪好转，守方治疗月余，疗效显著。

按本方以痛泻要方加减即是以抑肝敛肝止泻为主；加茯苓健脾利湿，以厘清浊，且是健脾开胃之药；芡实补脾止泻；白蔻、佩兰醒脾开胃；炙甘草调和诸药。标本兼治，配合情志疏导，疗效满意。

案二某男，55 岁，2013年11月10日初诊。症见：频频欲便，大便不爽，少腹坠胀不适，脘腹怕冷，食凉及辛辣食物易泻，伴见晨起腹痛腹泻，腰膝酸软乏力，舌暗苔白，脉沉弦。平素郁郁寡欢，患得患失，病史近8年余。中医诊断：泄泻，证属肝郁证兼脾肾阳虚。治则：疏肝健脾止泻。药用：柴胡12g，枳实15g，芍药 24g，炙甘草6g，茯苓15g，车前子12g，山萸肉12g， 芡实15g，肉桂6g，肉豆蔻12g，补骨脂15g，五味子9g，吴茱萸9g。6 剂，水煎服，日1 剂。并嘱畅情志，多与人沟通交流。二诊诸症均好转，上方加诃子9g，配合艾灸中脘、神阙。三诊腰膝酸软乏力改善，脘腹冷痛减轻，腹泻明显改善，再加苍术9g、山药12g守方治疗半月后，病情平稳，未再腹泻。

按本方以四逆散合四神丸加减，即是以疏肝健脾止泻为主，加茯苓健脾利湿；芡实补脾止泻；车前子利湿，取“治泻不利小便非其治也”之义；山萸肉补益肝肾。考虑患者病史较长，缠绵难愈，复诊加诃子涩肠止泻，标本兼治，配合情志疏导，艾灸温中健脾以助脾运，苍术去水湿之邪，山药健脾利水。全方阴中求阳，故临床效果显著。

总之，腹泻之偏于肝者，用药当辨肝气肝郁，虽皆系气分实证，但因其病机不同，治法迥异。肝气证肝之疏泄无制，治之当抑、当敛、当收；肝郁则肝之疏泄不及，治之当疏、当散、升发。两者不可混治。至于病久肝气易化火伤阴，肝郁易化热动血等在慢性腹泻中亦不少见，用药亦当兼顾，在此不多涉及。

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