郦海能 楼志平 顾析玲 俞飒 姚文丽

乳突半开放鼓室成形伴上鼓室切开重建手术治疗中耳胆脂瘤

郦海能 楼志平 顾析玲 俞飒 姚文丽

中耳显微外科的基本原则是彻底清除病灶、建立通畅引流和功能重建[1]。中耳胆脂瘤所沿用的外科治疗技术基本可归纳为切除外耳道后壁的开放式乳突鼓室成形术（CWD）、保留外耳道后壁的闭合式乳突鼓室成形术（CWU）和保留骨桥的乳突鼓室成形术（IBM）[2]，3种外科术式各有优缺点。笔者报道另外一种手术方式，即乳突半开放、鼓室成形伴上鼓室切开重建术，仅仅清除乳突腔内病灶，不再行碟形化乳突根治术，保留大部分骨性外耳道后壁，切断骨桥并切除上鼓室外侧壁，最后行鼓室成形术。现总结2009-11—2011-10在我院接受这一手术的23例患者的临床资料，探讨这一手术方式治疗中耳胆脂瘤的近期效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 23例患者中男13例，女10例，年龄19～62岁，平均39.8岁。均有耳溢脓、听力下降等表现，均根据临床检查及颞骨高分辨率CT影像学确诊为中耳胆脂瘤。所有患者均行乳突切开、鼓室探查手术，并行听力重建术，其中应用钛听骨15例（部分听骨替换假体PORP 14例/全听骨替换假体TORP 1例），自体听骨8例。

1.2 手术方法 （1）行耳后切口，完整保留外耳道-鼓膜瓣，保留骨性外耳道后壁，自筛区切开乳突、鼓窦，仅仅去除鼓窦、乳突腔内胆脂瘤，不行乳突腔碟形化切除；（2）切断骨桥，并行上鼓室盾板切除，开放上鼓室；（3）骨部外耳道扩大成形；（4）开放面神经隐窝，清除病变；（5）耳廓软骨封闭上鼓室、面神经隐窝；（6）筋膜修复鼓膜并覆盖填塞上鼓室，重建听骨链，回复外耳道皮瓣。

2 结果

所有患者术后门诊随访6～9个月。愈合情况：1例患者鼓膜穿孔未愈合，为术后切口感染波及乳突，予换药后愈合；2例紧张部后上鼓膜与上鼓室封闭软骨部交界处微小穿孔，但无感染；2例因耳道后壁皮瓣破损增加3次换药后愈合；其余病例术后换药2～3次，鼓膜、外耳道形态完全恢复，愈合良好。围术期时间从手术到完全愈合缩短到1个月，复查可见上鼓室处及鼓膜愈合良好，耳道后壁平整。

听力情况：术后听力资料完整的患者20例，听力检测时间为术后3～9个月，术后0.5、1、2kHz气骨导差由术前平均32.1 dB HL缩小到20.1dB HL，其中16例（80.0%）患者术后听力提高，包括气骨导差缩小到10 dB HL以内者7例(35.0%)，气骨导差消失1例（5.0%）；其余3例（15.0%）患者听力无提高；1例（5.0%）听力下降。

3 讨论

乳突半开放、鼓室成形伴上鼓室切开重建术主要适用于板障型或硬化型乳突的中耳胆脂瘤患者。本术式中保留大部分骨性外耳道后壁，使外耳道形态和功能得以保留，因而术后恢复时间明显缩短，缺点是手术技术相对于切除外耳道后壁的CWD术式更为复杂，不易掌握，特别是上鼓室、面神经隐窝等处复杂病变不易彻底清除，导致胆脂瘤复发率高。笔者在此基础上进行乳突切开的半开放手术，清除乳突腔内病灶，打磨骨质光滑即可，不行乳突腔的碟形化切除。保留大部分骨性外耳道后壁，相对于CWU术式节约了手术时间，相对于CWD术式则保留了外耳道形态，为术后功能恢复提供了解剖学基础，避免了因留有敞开的乳突腔，导致患者愈合时间偏长，且分泌物积存易于感染。本研究中患者从手术到完全愈合时间缩短到1个月。但此术式操作仍然较为复杂，术者需一定手术经验才能开展，且术前需认真阅读颞骨CT片。

术中填塞封闭上鼓室和面神经隐窝的前提是彻底清除病灶。本研究中，笔者综合CWD和CWU技术的优缺点，通过切断骨桥，切除上鼓室外侧壁，使上鼓室、中鼓室和鼓窦成为一体，易于清除上鼓室病灶。但由于切断骨桥，术后修补的筋膜容易内陷粘连，甚至形成回缩袋，导致复发可能，需以填充物封闭上鼓室。

对于外耳道狭窄患者行外耳道成形术扩大骨性外耳道，一方面为术后耳道皮肤的水肿增厚提供了容纳空间，从而防止外耳道狭窄；另一方面能更好的暴露术中视野，特别是为中鼓室的暴露创造条件。术中以切削钻磨薄后再以金刚石钻头抛光，以防止骨质增生。

后鼓室是病变易于藏匿又不易彻底清除的部位，后鼓室病灶的清除必然要开放面神经隐窝，本组病例采用双向开放面神经隐窝技术[3]，不仅使后鼓室与中鼓室、乳突鼓窦相通，且向上鼓室直接开放。术中便于操作，视野宽敞，病变清除彻底，但对于面神经周围的病灶清理需格外小心。

本术式因保留了外耳道后壁，所以切除的上鼓室外侧壁应加以修复。上鼓室的处理方式包括完全向耳道敞开、以骨粉或人工材料封闭、骨板重建等[4]，目的在于预防回缩袋的再次形成。本研究中采用软骨片完全填塞上鼓室及面神经隐窝[5]，理由是软骨较骨粉具有较强的抗感染能力，可有效防止回缩袋的形成，且取自耳甲腔或耳廓，取材方便。而由于骨桥的切开，导致骨性外耳道的不完整，这样会减弱外耳道的抗张性，因此在骨桥桥墩之间置入软骨片，可以增强外耳道后壁的张力，有利于保持外耳道的形态与功能。而重建乳突-鼓窦-中鼓室引流系统才能保证鼓室深度基本正常，进而确保重建听骨链的振动性能良好。修复鼓膜所用的筋膜取自颞肌或乳突肌骨膜，压薄后覆盖上鼓室和骨桥重建的软骨片，同时加强松弛部鼓膜，对于紧张部穿孔者可同时修复。采用简便且易于掌握的技术彻底清除病灶以获得干耳同时防止复发，是耳科手术的基本出发点，以听骨链为中心进行相关结构的重建以获得听觉功能,则是耳科手术的目标。笔者在CWD/CWU的基础上，对经典耳显微外科技术进行了改进，简化了手术操作复杂程度，缩短了术后术腔干耳愈合时间，保持了外耳道生理形态，为日后佩戴助听器创造了条件，同时术中上鼓室以软骨封闭重建可有效预防回缩袋的形成，减少中耳胆脂瘤的复发，但在提高听力、减少鼓膜穿孔复发等方面的远期效果尚待进一步观察。

[1]余力生,韩朝刚．中耳手术的一些基本概念[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40(1):74-77．

[2]刘阳,孙建军,林勇生．保留骨桥的乳突鼓室成形术(IBM)远期疗效及相关技术再探讨[J]．中华耳科学杂志,2007,5(2):148-151．

[3]刘阳,孙建军．中耳乳突手术中面神经隐窝的处理策略[J]．中华耳科学杂志,2008,6(3):270-272．

[4]Hinohira Y,Yanagihara N,Gyo K．Surgical treatment of retraction pocket with bone pate:geutum plasty for cholesteatoma[J]．Otolaryngol Head Neck Surg,2005,133(4):625-628．

[5]Kang M K,Ahn J K,Gu T W,et al．Epitympanoplasty with mastoid obliteration technique:a long-term study of results[J]．Otolaryngol Head Neck Surg,2009,140(5):687-691．

2014-05-16）

（本文编辑：胥昀）

311800 诸暨市人民医院耳鼻咽喉头颈外科

楼志平，E-mail：lzpent23@163.com