丁苗苗，周健平，林元强，隋国庆，刘 磊，王 辉

(吉林大学中日联谊医院 超声科，吉林长春130033)

肺部疾病是严重威胁人类健康和生命的常见病之一，近年来发病率明显增高，早发现、早诊断、早治疗对提高治疗效果、改善预后状态意义重大。目前超声引导下经皮穿刺肺组织活检作为一种安全可靠确诊肺周围型病变的方法在临床应用越来越广泛。本文收集2009年1月-2012年12月在我科行超声引导下经皮穿刺肺组织活检患者1165例，对其病理结果进行分析，探讨该技术对肺周围型病变确诊的临床应用及价值。

1 临床资料

本组患者1165例，男性705例，女性460例，年龄24-82岁，平均55.7岁。所有患者均经胸部CT提示肺周围型病变，其中左肺病变600例，右肺病变565例。病变最小1.2 cm×1.0 cm，最大9.4×5.7 cm。所有患者术前均知情同意，常规心电图、血小板计数及凝血常规检查均正常。

采用TOSHIBA AplioXG(SSA-790A)全数字化彩色多普勒超声诊断系统，PVT-375BT探头(3.5 MHz)。BARD弹射式活检枪及18G切割式活检针。

根据胸部CT确定病灶位置，选择合适的体位，穿刺前行彩色超声检查，观察病变深度、大小、形态、内部回声、血流供应及其与周围组织的关系，选择穿刺点、穿刺路径及活检射程(1.5 cm或2.2 cm)。探头、穿刺点及周围皮肤强力碘消毒，铺无菌巾单，以1%利多卡因局部浸润麻醉，局麻生效后，彩超引导下以18G活检针经皮穿刺，穿刺针沿预定针道进至病变内，叩动扳机，取出组织条(于病变不同部位取材1-3次)，拔出穿刺针，复查彩超显示针道良好，周边无渗血，再次消毒穿刺点，包扎，局部按压半小时。将取出组织条置入10%甲醛溶液中固定，送病理学检查。

病理结果回报：1165例患者中1090例首次穿刺病理结果为阳性，一次穿刺成功率93.5%。75例未获阳性结果中30例行二次穿刺获得阳性结果，总穿刺成功率为96.1%。病理诊断结果：鳞癌278例，腺癌427例，小细胞癌56例，肾转移癌16例，难以分类的恶性肿瘤38例，硬化性血管瘤33例，结核119例，炎症126例，脓肿27例，变性、坏死及增生的肺组织45例。本组患者肺穿术后出现并发症78例，发生率6.7%，其中咯血25例，其中一例大量咯血患者为肺血管畸形误诊为肺周围型占位，经急诊手术处理，预后良好；另24例均表现为痰中带血，未经处理自行好转；气胸29例，未经处理自行吸收；胸膜反应24例，取平卧位、给予吸氧后均缓解。

2 讨论

肺癌作为我国最为常见的恶性肿瘤之一，其预后依赖于确诊时癌症发展的程度，由于我国几乎没有高危人群筛查项目，而肺癌早期缺乏特异性症状，绝大多数患者确诊时已处于癌症的中晚期，失去了根治性手术治疗的机会，5年生存率仅10%-15%[1]。相关报道显示I期肺癌病人术后10年生存率可达92%[2]。因此，要提高肺癌的生存率，早期诊断至关重要。

目前肺癌的临床诊断常根据病史、影像学检查、纤维支气管镜及肿瘤分子标记物等，但往往难以对其作出明确诊断。作为肺癌诊断的金标准，组织学活检尤为重要，对于中央型病变常通过纤维支气管镜活检，而周围型病变以往通常是在CT定位下经皮穿刺活检，CT引导穿刺成功率仅70%-80%[3]，此外CT引导肺穿刺设备要求高、费用高、不能实时监测穿刺过程、并发症发生率高且伴放射性损伤。与CT相比，超声引导下经皮穿刺肺组织活检具有以下优点：①能在穿刺前观察病变深度、大小、形态、内部回声、血流供应及其与周围组织的关系，帮助术者选择穿刺点、穿刺路径及活检射程，准确定位；②实时监测穿刺的全部过程，动态显示针尖位置，指导进针方向及深度，避开肿块血流丰富区及液化坏死区，且穿刺时间较短，安全性明显提高；③超声探头小，操作随意性强，可根据病变位置选择病变的最大切面，不同于CT引导下垂直体表进针，超声引导下斜行进针通过病变内部的行程相对较长，取得组织条较长，穿刺成功率更高，本组患者穿刺成功率达96.1%；④穿刺针直接进入病变部位，不经过正常肺组织，从而大大降低了气胸和出血的发生；⑤超声引导无放射性，对人体伤害小，费用低廉，患者依从性好。由于超声波不能穿透正常含气的肺组织，其仅适用于肺周围型且贴近胸壁的病变，而CT不受肺部气体的干扰，能够显示肺内部甚至中央型病变。

穿刺活检过程中的并发症也应高度重视，经皮肺穿刺的常见并发症有咯血、气胸、胸膜反应、感染、麻药过敏及穿刺失败等[4，5]。相关文献报道，CT引导下肺穿刺咯血发生率5.1%-15.9%，气胸发生率8.3%-27.6%[6，7]，本组患者咯血发生率2.1%，气胸发生率2.5%，共54例，相对较低。其原因是超声引导经皮穿刺肺组织活检适用于肺周围型且贴近胸壁的病变，穿刺过程中几乎不经过正常肺组织，而CT引导下肺穿刺选择的病变不局限于边缘，穿刺过程中行经正常肺组织，损伤可能更大。54例患者最大病灶大小2.1 cm×2.0 cm，病灶越小，并发症发病率越高，在穿刺过程中，当病灶较小时，可将活检射程调至最小距离1.5 cm，同时针尖进至病灶外边缘时退针数毫米，使穿刺前针尖到病灶内缘的距离大于活检射程，从而减少对病变周围正常肺组织的损伤，减少咯血和气胸。本组24例患者出现胸膜反应，穿刺过程中患者出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗甚至晕厥等一系列反应，术中立即退针，扶患者平卧、吸氧，密切观察一般状态、血压、脉搏及呼吸情况，经短暂休息后症状均自行缓解，继续配合完成穿刺。为减少胸膜反应的发生，术前应与患者进行充分良好的沟通，使其了解穿刺的具体过程，舒缓患者紧张情绪；对于部分肥胖患者，应适当增加局部浸润麻醉药量及深度，使药物到达壁层胸膜，保证穿刺的顺利进行。

综上所述，超声引导下经皮穿刺肺组织活检操作灵活、简便、安全、成功率高且并发症少，为肺周围型病变的诊断及鉴别诊断提供了可靠地病理学检查依据，具有重要的临床应用价值。

参考文献：

[1]韦春晖.肺癌早期诊断进展[J].临床肺科杂志,2010,08:1136.

[2]Henschke CI,Yankelevitz DF,Libby DM,et al.Survival of patients with stage I lungcancer detected on CT screening[J].N Engl J Med,2006,355(17):1763.

[3]Klein JS,Salomon G,Stewart EA.Transthoracic needle biopsy with a coaxially placed 20-gauge automated cutting needle:result in 122 patients[J].Radiology,1996,198(3):715.

[4]魏 炜,艾 红,阮骊韬.超声引导下经皮肺穿刺活检术诊断边缘性肺病变[J].中国介入影像与治疗学,2011,02:129.

[5]胡爱侠,赵 勇,刘 新,等.肺粗针活检158例肺内周围性肿块的临床病理分析[J].临床肺科杂志,2010,09:1231.

[6]Dennic CJ,Matzinger FR,Marriner JR,et al.Transthoracic needle biopsy of the lung:results of early discharge in 506 out patients[J].Radiology,2001,219(1):247.

[7]戚 乐,黄 蜂,陈小启,等.CT导引下经皮肺部肿块穿刺活检术的临床应用研究[J].实用放射学杂志,2005,21(12):1266.