朱正伟综述 王再兴 张学军审校

烟酸缺乏症的研究进展

朱正伟☆综述 王再兴 张学军∗审校

烟酸缺乏症又名糙皮病，是一种营养缺乏性疾病，同时也是累及多个系统的复杂性皮肤病，本文从流行病学、病因和发病机制、临床表现、实验室检查、诊断和鉴别诊断、治疗等方面对烟酸缺乏症的研究进展做一综述。

烟酸缺乏症

烟酸缺乏症(Pellagra)又称糙皮病、陪拉格病,系因烟酸或其前体物质色氨酸缺乏而导致的系统性疾病,临床上该病主要表现为皮炎、腹泻、痴呆及死亡,又称为“4D征”。该病由西班牙的Gaspar Casal医生于1735年首次描述。1过去营养不良被认为是该病的主要致病原因,现研究发现嗜酒、药物等也可导致烟酸缺乏症。该文就近年来烟酸缺乏症的流行病学、病因学、临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗方面作一综述。

1 流行病学

以高粱、玉米为主食的地区是烟酸缺乏症的高发区,可以呈现地区性流行。据估计1900－1940年,在美国有超过10万人死于该病。21937年,Conrad Elvehjem证明了烟酸缺乏是导致烟酸缺乏症的原因,3自此人们逐渐认识到在食物中补充烟酸可以防止该病的发生,使得该病的发病率大大下降。然而在发展中国家该病仍然流行,据2004年世界卫生组织报告,在南非每100万人中就有2.28人因为患烟酸缺乏症而死亡,该病在饥荒和战争地区发病率较高。3

人群中该病常见于成年人,无性别和年龄差异,但是国外有文献报道该病在一些难民中多见于女性,且年龄越大发病率越高。4,5在我国,该病好发于以玉米为主食的北方。6

2 病因学

本病病因可能是人体烟酸摄入不足或需求增多,也可能是色氨酸代谢异常。烟酸(包括烟酰胺)系烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(又称辅酶I)及烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(又称辅酶II)的重要成分,后两者是细胞代谢过程中氧化－还原反应酶系统的主要辅酶。为人体能量交换及糖类、脂肪、蛋白质等代谢过程所必需,烟酸的缺乏会导致严重的代谢紊乱,7所以像一些代谢比较旺盛的器官或者组织如大脑、皮肤以及胃肠道等容易被累及,从而出现相应的临床症状。

近年来因摄入不足引起的烟酸缺乏症已较少见,其他致病原因:胃肠道疾病(长期腹泻、慢性结肠炎、严重溃疡性结肠炎、克罗恩病、肝硬化、类癌综合征、胃肠道结核、胃大部切除术后、先天性十二指肠隔膜、巨十二指肠症等)8－11导致患者进食富含烟酸的食物过少、排泄过多或对烟酸的吸收障碍；长期服用某些药物如吡嗪酰胺、异烟肼、5－氟尿嘧啶、6－巯基嘌呤、氯霉素、硫唑嘌呤、乙硫异烟胺等,12－14近几年有报道多西紫杉醇、雌莫司汀、地塞米松化疗时也可出现此病,这些药物主要是影响烟酸、NAD的合成以及影响色氨酸的代谢；神经性厌食症、抗癫痫的生酮饮食疗法也会导致烟酸缺乏症,15－17亦有报道HIV患者有类似烟酸缺乏症样的皮肤改变；18长期大量饮酒已成为导致本病发生的主要原因,特别在发达国家,19,20在我国崔勇等总结国内报道23例烟酸缺乏症患者中11例为酗酒所致,9例为厌食或者偏食所致。21

3 临床表现

3.1 皮炎为本病最典型的症状,手背最常受累(约占77%～97%),12其次是面颈部、手臂和足,常于日晒后发生,可能与色氨酸－犬尿氨酸－烟酸的代谢通路中引起光毒性反应的犬尿喹啉酸的积聚有关。皮损有4型22:光敏性皮损；会阴部皮损；骨突出部位皮肤增厚及色素沉着；面部脂溢性皮炎样改变。急性期的皮肤改变类似晒斑,初起时颜色绯红,灼痛感,与周围皮肤界限清晰,后迅速转变为红褐色,可有明显肿胀,甚至可伴有水疱。慢性期皮肤损害常表现为皮肤肿胀不显著,继红斑后,皮肤逐渐呈粗糙无弹性的黑色厚痂盖,可有皲裂。骨突出部位也常有此表现,然而并不是所有烟酸缺乏症患者骨突出部位皮肤增厚的表现都一致,似乎只有饮食不足导致的烟酸缺乏才有皮肤粗糙和皲裂的表现。可能与慢性营养不良导致皮肤、肌肉和皮下脂肪萎缩,使皮肤骨突出部位特别容易受到创伤有关。

3.2 消化系统症状以舌炎及腹泻最为显著。舌炎:早期舌尖及边缘充血发红,并有蕈状乳头增大,后全舌舌苔剥脱、舌乳头萎缩,呈猩红牛肉样光滑舌；腹泻:早期多表现为便秘,后因消化腺体、肠壁黏膜、绒毛的萎缩常有腹泻,腹泻往往严重并且较难治疗,合并吸收障碍时,可能会进一步加重烟酸的缺乏。其他症状还有恶心和呕吐,大约50%的患者可见胃液缺乏。

3.3 精神神经症状个体差异很大,以神经衰弱症状最常见。早期可能主要表现为焦虑、抑郁,随后可以出现认知功能障碍,慢慢发展可能会出现周围神经炎、共济失调、肌阵挛以及四肢肌无力,若引起急性的脑部病变甚至可以导致昏迷和死亡。

烟酸缺乏症患者有时伴发其他症状或疾病:如声音嘶哑、良性对称性脂肪瘤、妄想性寄生虫病。19,23,24

4 组织病理

烟酸缺乏症患者的皮损组织病理显示表皮角层肥厚伴有角化不全和色素增加,真皮上部尤其是血管周围有炎细胞浸润,胶原纤维肿胀,神经有退行性变,神经组织及其他内脏可有不同程度的萎缩、炎症及溃疡等变化,病理方面缺乏特征性改变。

5 实验室检查

主要是测定尿N－甲基烟酰胺(NMN)量,正常人尿N－甲基烟酰胺24小时排出量或每克肌酐应大于141μmol或1.6 mg。烟酸缺乏症患者常少于44.2 μmol或0.5 mg。其他检查有贫血、血清白蛋白降低、蛋白尿和管型、肠道黏膜形态和功能异常、电解质紊乱,最近有报道烟酸缺乏症患者心电图II、III、aVF和V1－V5导联上呈现ST段水平压低,T波倒置变化,25心电图的这一改变在口服烟酸片后可以消失。

6 诊断和鉴别诊断

烟酸缺乏症的诊断主要根据病史、典型的皮肤表现和24 h尿N－甲基烟酰胺测定,相对容易确诊。

烟酸缺乏症主要和以下几种疾病相鉴别:蔬菜日光皮炎,有食用灰菜、泥螺等光感性食物史,损害以弥漫性实质性水肿最多见,可有紫癜、瘀斑、水疱、糜烂和溃疡,无皮肤粗糙、色素沉着,也无消化、神经系统症状；接触性皮炎,有接触史,皮损发生于接触部位,无皮肤粗糙、色素沉着及消化、神经系统症状,停止接触致敏物并给予抗过敏治疗,则病情迅速好转；光感性药疹,有用药史,无皮肤粗糙和色素沉着,一般无胃肠道和神经系统症状,停致敏药并给予抗过敏治疗有效；维生素B1缺乏症,表现为急性或亚急性发作,以下肢为主的感觉异常、感觉倒错以及轻度肌无力,下肢远端针刺感和震动感缺失,同时跟腱反射消失。患者可同时并发心血管系统异常,包括心脏肥大和扩张、心动过速等症状；酒精戒断综合征,长期酗酒者停止饮酒12～48 h后出现一系列症状和体征,轻度戒断综合征表现为震颤、乏力、出汗、反射亢进以及胃肠道症状,重度可以表现为癫痫大发作、震颤谵妄。

7 治疗

首先要寻找发病的可能诱因,积极去除病因,对于一般患者可口服烟酰胺或烟酸(后者有血管扩张的不良反应)50～100 mg,日3次,6加用B族维生素、蛋白和铁剂,对于皮损,可以选择不同剂型的外用药,如温和保护剂、角质溶解剂,亦可加用遮光剂。对于伴有舌炎、口炎、腹泻和合并感染等,应作对症处理。此外烟酰胺还有防治心脏传导阻滞和提高窦房结功能的作用,对病态窦房结综合征也有明显疗效；烟酸常作为烟酸缺乏症伴有高血压患者的首选药物,最近的研究证明对于伴有高血压的烟酸缺乏症患者在使用烟酸联合他汀类药物治疗时可以降低患者的血压和减少心血管事件的发生。3

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(收稿:2013－04－03 修回:2013－06－19)

Research progress of niacin deficiency

ZHU Zheng-wei,WANG Zai-xing,ZHANG Xue-jun.Department of Dermatology,First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei,230022

Niacin deficiency also known as pellagra,is not only a nutritional disease,but also a complex skin disease which involvesmultiple systems.This review aims to summarize the updated information of niacin deficiency in term of epidemiology,etiology and pathogenesis,clinicalmanifestations,laboratory examination,diagnosis differential diagnosis and treatment.

niacin deficiency

安徽医科大学第一附属医院皮肤科,合肥,230032

☆安徽医科大学2013级在读博士研究生

∗通信作者