阎德杰，赵国强，马志忠

吻合口瘘和吻合口狭窄是食管癌和贲门癌术后最常见的并发症。近年来国内报道吻合口瘘的发生率为1.0%～3.0%[1]，吻合口狭窄的发生率为4.97%[2]，虽较前有所下降，但仍然偏高。为减少术后吻合口相关并发症，自2000年3月至2012年10月我们改进了传统的食管-胃重建的吻合方法。采用单层排线法，并与同时期采用传统吻合法的手术病例进行比较，评价单层排线吻合法在食管-胃重建术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

病例来自焦作市第二人民医院及珠海市第二人民医院。单层排线组157例，其中男95例，女62例；年龄32～75岁，平均年龄55岁。食管中段癌84例，下段癌26例，贲门癌47例。主动脉弓上吻合107例，主动脉弓下吻合43例，不开胸经腹膈下吻合7例。传统组155例，其中男94例，女61例；年龄33～72岁，平均年龄56岁。食管中段癌82例，下段癌27例，贲门癌46例。主动脉弓上吻合106例，主动脉弓下吻合41例，不开胸经腹膈下吻合8例。2组病例在性别、发病年龄、发生部位及手术吻合部位等方面的差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。术后约3～5天，肛门排气后拔除胃管，术后第7天经口流质饮食。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉与体位 采用气管内插管静脉全麻，麻醉成功后取右侧卧位或平卧位。

1.2.2 单层排线吻合法 (1)食管癌：取左后外侧开胸切口，首先游离食管及胃，于贲门口处横断食管，双层间断缝合关闭贲门口。在近段距拟切除食管处约1.5～2.0 cm处夹一把直角食管钳，切除癌瘤段食管。将游离好的胃拉出腹腔，置于胸腔手术野中心区，在胃底最高处用电刀切一约3 cm长横切口，出血点细线缝扎止血。单层排线吻合法：首先胃不向上提，与食管断端不靠拢，吻合时，将胃大弯与食管断端前壁对应，胃小弯与食管后壁对应。先在吻合口两侧边前后壁交界处及正中间三处用细针4号丝线全层各缝1针，共3针，进针次序均为先食管后胃，均暂不打结，用蚊式钳夹缝线两端，按序放置于切口外，以后每针缝线均如此操作。由手术助手提起正中间和一侧边缝线，用细针1号丝线在其正中间缝1针，而后在此缝线与侧边缝线之间正中及与正中缝线之间正中各加缝1针；用同法在另一半吻合口后壁加缝3针，吻合口后壁共缝9针。缝合完毕后，将胃上提与食管断端靠拢，先将正中间缝线打结，然后打两侧边4号缝线，最后依次将剩余缝线打结。术者提起诸缝线，检查缝线针距是否均匀，过宽处需要再加缝1～2针。留吻合口后壁两侧边4号缝线做牵引用，其余缝线剪除。移去食管钳，将胃管送入胃内做术后减压用。接着在吻合口前壁正中间用细针4号丝线全层缝合1针，暂不打结，而后，同后壁缝法，用细针1号丝线间断全层缝合6针，共7针，依次打结。提起吻合口前壁诸缝线，检查针距，过宽处加缝1～2针。最后将吻合口下约3 cm处大弯侧胃浆肌层与吻合口上方纵隔胸膜用4号丝线间断缝合3～4针，以使吻合口无张力。(2)贲门癌：左后外侧开胸切口或胸腹联合切口或上腹部正中切口。游离胃后，根据贲门部癌瘤范围大小，确定胃的切除线，常规关闭胃小弯侧残端，在大弯侧留3 cm左右切口，拟做吻合口。单层排线吻合法基本同食管癌，不同处为吻合口后壁正中间一针用7号丝线做成“U”形缝合，“U”形口朝向食管侧。吻合针距约0.3 cm，不要过密，以防形成瘢痕致吻合口狭窄；边距约1cm左右，不要过浅，以防食管黏膜层、肌层回缩致缝合不全；缝线结扎不能太紧，以防缝线切割食管胃。

1.2.3 传统双层包埋吻合法 与单层排线组的不同点在于：(1)吻合时将胃上提与食管断端靠拢，做两层缝合，第一层在吻合口后壁距食管胃切断缘各约3 cm处，用4号丝线间断缝合食管肌层和胃浆肌层3～4针 ，并逐一结扎。(2)第二层缝合吻合口前壁或后壁时，为一针一结。(3)前壁缝合完毕后，在吻合口前壁距吻合口上下方各约3～4 cm用4号丝线间断缝合食管肌层和胃壁浆肌层3～4针，缓慢结扎缝线，胃壁即成围巾式将吻合口及其上方一段食管围套包埋。

1.3 观察指标

术后观察两组吻合口瘘及狭窄的发生情况。根据术后症状和体征(高热、胸闷、呼吸困难、心悸；下胸部浊音、呼吸音减弱或消失等)及胸部X线检查出现液气胸或口服亚甲蓝后作胸穿抽出蓝染的胸液，即可诊断为吻合口瘘。根据症状和上消化道钡餐造影或胃镜检查将吻合口狭窄分为轻、中、重度。(1)轻度狭窄：吻合口直径在0.5～0.8 cm之间，能进半流质饮食；(2)中度狭窄：吻合口直径在0.3～0.5 cm之间，仅能进流质饮食；(3)重度狭窄：吻合口直径在0.3 cm以下，进流质就感困难。

1.4 统计学处理

全部数据采用SPSS 13.0统计软件进行处理。计数资料的比较采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组病例术后均无死亡，均临床痊愈出院。经术后6个月～2年的随访(随访率100%)，单层排线组157例无1例发生吻合口瘘，仅有2例发生轻度吻合口狭窄(1.27%)；传统组155例中发生吻合口瘘5例(3.23%)，发生吻合口狭窄8例(5.16%)，其中5例为中、重度狭窄。吻合口瘘及狭窄发生率两组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。

3 讨论

3.1 吻合口瘘的发生原因

(1)缝合技术欠佳是吻合口瘘形成的最为主要的原因之一[3]，包括术野暴露不佳，导致操作困难；吻合口缝合不全，黏膜回缩致漏缝黏膜层；黏膜外翻，黏膜对合不佳；结扎过松过紧，针距过疏过密等。(2)食管吻合段游离过长，其周围组织剥离过多；游离胃体时过度的牵拉，揉捏胃壁组织，挫伤了黏膜下血管，误伤胃网膜血管弓等导致吻合口供血不良。(3)吻合口张力大。(4)吻合口周围感染及其他因素。

3.2 吻合口狭窄的发生原因

吻合口狭窄的发生原因同吻合技术不熟练、吻合口血运不良、吻合口周围感染等因素有关[4]，具体为：手工吻合时黏膜对合不佳，内翻缝合过多，缝线过紧过密，以及对吻合口过多的包埋等。

3.3 单层排线吻合法预防吻合口瘘的优势

近年来吻合口瘘的发生率和病死率下降都与重视黏膜层的良好缝合有关[5]，因此黏膜层的良好对合是防止吻合口瘘发生的重要措施。(1)我们观察到传统食管胃双层包埋吻合法，因为是双层缝合及缝一针打一结，手术野暴露不佳，尤其弓上吻合及经腹膈下吻合时，不易看清食管胃黏膜层肌层，加上食管残端黏膜层、肌层易回缩，导致容易出现缝合不全、漏针、针距不匀及黏膜外翻对合不佳。为了克服这些缺点，我们设计了单层排线吻合法，其最大的优势是，胃不上提，与食管吻合口不靠拢，进针时食管断端、胃吻合口黏膜层、肌层看得清楚，可以提起回缩的黏膜层、肌层，能确保食管壁、胃壁的全层缝合，能确保垂直进针；进针时，助手提起两边缝线，能确保针距均匀；全部排好线后再依次打结，能避免漏针。打结时，助手提起外翻的黏膜层肌层，能确保食管、胃黏膜层肌层对端结合。(2)双层缝合吻合口周围组织反应较大，局部组织易发生水肿，吻合口血运可能受累，而单层吻合无此弊端。(3)双层吻合时，食管吻合端游离相对较多，血运受到的影响就大；单层吻合时，食管吻合端不需要游离太长，血运受到的影响自然就小，食管切除也可更多。

3.4 单层排线吻合法预防吻合口狭窄的优势

传统食管胃双层包埋吻合法，食管胃接合处易凸向腔内，加之食管胃对端结合不佳，愈合后瘢痕大，易导致吻合口狭窄。单层排线吻合时，食管胃接合处不凸向腔内，对端接合好，愈合后瘢痕小。另外，单层排线吻合能避免双层吻合包埋过紧过深所致的外压性狭窄。

综上所述，单层排线吻合法较传统双层包埋吻合法操作简单、省时、易学，且具有安全感，可有效预防术后吻合口瘘及狭窄的发生，值得临床推广应用。

参考文献：

[1] 左中寅,付庆林.食管贲门癌术后吻合口瘘50例临床分析[J].医学信息手术学分册,2007,20(7):617-618.

[2] 孙振宇,顾敏威,赵永,等.食管贲门癌术后胸内吻合口狭窄的临床分析[J].南京医科大学学报,2010,30(8):1211-1213.

[3] Viklund P,Lindblad M,Lu M,et al.Risk factors for complications after esophageal cancer resection: a prospective population-based study in Sweden[J].Ann Surg,2006,243(2):204-211.

[4] Dubecz A, Molena D, Peters JH.Modern surgery for esophageal cancer[J].Gastroenterol Clin North Am,2008,37(4):965-987.

[5] 庞彬,苏雪娟,丁旭青.食管重建术后吻合口瘘的防治现况[J].中国肿瘤外科杂志,2012,4(1):51-53.