燕翔，焦顺昌



应用PBL模式将循证医学引入肿瘤内科临床教学中的探索

燕翔，焦顺昌

100853 北京，解放军总医院肿瘤内一科

肿瘤已成为威胁城乡居民健康的重要因素，且发病率日益升高。作为临床和基础研究最为活跃的领域，抗肿瘤治疗的新技术、新进展日新月异，对肿瘤专科人才的培养提出了新的要求。为顺应迅速增长的患者需求，现二甲以上综合医院均有专门的肿瘤内科，县级以上区域均有肿瘤专科医院。然而目前肿瘤内科作为内科学下属二级学科，临床肿瘤学教学薄弱，教学内容及课时偏少。临床教学与实践是肿瘤学教育中的重要部分，是肿瘤专科医生获取专业知识最重要的阶段和途径。因此，加强临床肿瘤教学，提高教学质量显得尤为重要。

PBL（problem-based learning）教学模式即以问题为中心或基于问题的学习模式[1]。PBL 的教学目标主要在于提高学生的自主、创新、归纳以及实践能力，是一种以发现问题、解答问题，到分组阐述、展示、讨论及相互交流为主线，以激发学生自主学习，培养创新性思维为目标的全新的教学模式。为探索更好的教学效果，我科正尝试将 PBL 教学模式融入到肿瘤临床教学中，将循证医学的重要概念贯穿到教学过程中，规范治疗理念，以争取更好的专科教学效果。尽管在实践过程中存在一定的困难，但是也取得了不错的成绩。现总结报道如下。

1 肿瘤内科临床教学的特点和难点

相对于迅速发展的肿瘤研究来说，目前临床肿瘤学教学工作明显滞后。大多数肿瘤专科医院不具备高等医学院校的教学资质，而综合医院肿瘤患者散落在各个相关科室，肿瘤专科学科发展受到一定限制。实际教学过程中，肿瘤内科没有专门的统编教材。由于各个系统、器官均可发生肿瘤，因此传统教学中肿瘤学的内容是穿插在各相关学科的讲授过程中的，并不作为重点章节。因此，虽然肿瘤内科已经形成完整而活跃的二级学科，但临床医生和医学生能从传统教学中获得的信息是零散而有限的。各学科教材中有关肿瘤学的内容存在明显的缺陷，甚至是过时的、错误的观点。然而，肿瘤的基础和临床研究是现今医学研究领域最为活跃的一部分，新技术、新知识快速更迭。在这种大环境下，学生普遍存在知识结构零乱、学习基础差，对学习不感兴趣、主动性不够等问题。基层医院的学生在肿瘤科见习、实习机会较少，工作后遇到肿瘤患者就只能照本宣科，对肿瘤的了解仅停留在表象，如知道一些常见的恶性肿瘤：肺癌、肝癌、乳腺癌，认为肿瘤就是癌症，肿瘤患者预后都不好等，原因在于没有全面和正确地运用肿瘤学基础知识，在临床工作中不能全面判断病情，正确地选择治疗。面对肿瘤患者，不仅需要对现有的诊疗知识熟练掌握，还需不断学习，了解最新研究进展，科学合理地结合多种治疗手段，获取更佳治疗效果。因此，教会学生如何在纷乱的方案中找出最佳的诊治方案，是肿瘤临床教学中亟待解决和提高的问题。

2 将循证医学引入肿瘤临床教学的必要性

过分依靠临床经验，不研究和吸取最新的科学研究成果，没有充分考虑患者的治疗意愿制定临床医疗决策是中国很多肿瘤科医生存在的问题。单一单向灌输的教学模式导致临床医学生甚至临床肿瘤医生对肿瘤循证医学知识匮乏，认识不足；不具备主动查新、全面理解及灵活运用研究成果的能力；与国际、国内肿瘤循证医学的随机对照临床试验（randomized controlled trail，RCT）合作不足。新的研究成果与实用脱节的现象导致我国庞大的肿瘤患者群体无法参与到全球新药临床研究的进程中，无法及时地从新药研究中获益。循证医学被定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，结合医生的个人专业技能和临床经验，同时考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出治疗措施”[2]循证医学可通过大规模前瞻性临床试验，得出最可靠的临床科研信息。目前的严峻情况要求我们在肿瘤临床教学过程中必须注重肿瘤专科医生循证医学概念及检索、评估和利用证据的意识和能力的培养，使个体化综合治疗的先进概念深入每个肿瘤专科医生的内心，以提升肿瘤治疗整体水平[3]。

3 我科应用 PBL 教学模式将循证医学引入肿瘤临床教学中的方式

循证医学的研究过程即系统评价的过程。首先进行 RCT，获取可靠的数据，然后在数据收集基础上进行科学定量分析，从而得出可靠结论，最后形成各种临床指南的临床诊治规范。美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）发布的临床实践指南是目前全球肿瘤科医生使用最为广泛的指南，中国版的 NCCN 指南于 2005 年正式发行，标志着我国肿瘤临床治疗与国际进一步接轨[4]。循证医学的时代，提倡以循证医学理论为基础指导，及时更新，具有系统性、全面性以及规范性的特点[5]。将 NCCN 临床指南贯穿于肿瘤临床教学的全过程，对于培养树立肿瘤规范化治疗理念具有重要作用。PBL 教学是以问题为基础的教学法。在教学实践中采用 PBL 教学法将指南的内容融入，可以很好地增加对指南的感性认识，同时培养学生的循证医学思维，主动学习、自我更新知识和创新意识，加深记忆的同时，学会结合临床实际，灵活运用指南，寻找解决问题的客观证据并且符合患者意愿的最佳方法，完成整个诊疗后再次总结评价，不断提高自身理论知识及临床诊疗能力。在肿瘤内科临床教学中，根据我科师资力量、教学资源的配备及临床工作实际，制定相应的教学模式。

3.1 建立知识体系，正视循证医学

3.1.1 课程学习 鼓励医学生选修循证医学课程，主要学习循证医学的概念、提出问题、证据检索、评价证据、诊断和治疗的评价指标、证据应用和自我评估等基本内容，了解循证医学的主要研究方法及其在肿瘤研究中的重要性。

3.1.2 自主学习 每周进行一次 NCCN 专题学习，学习内容主要是常见肿瘤临床相关及其扩展问题，如恶性肿瘤的 NCCN 指南，化疗、内分泌治疗、放射治疗、分子靶向治疗、免疫治疗等主要治疗手段的概念，适应证及癌痛、骨转移治疗。根据学习内容、研究方向、实践接触病种布置汇报任务。每次学习由相关领域具有丰富临床经验的老师带教，按照 PBL 教学方法，根据指南相关知识点设置问题。比如新版 NCCN 较老版进行了哪些重要更新？更新所依据的临床试验数据是哪些？为什么有些条目是 A 类推荐，有些是 B 类推荐？指导学生进行解读、讨论，启发学生查阅文献，旨在使参加者对 NCCN 指南形成正确认识。

3.2 结合临床实践，培养临床思维

3.2.1 将 PBL 教学融入到三级检诊制度中 我院实行主诊医师-主管医师-经治医师的三级检诊制度。根据临床实际，要求研究生或进修生进入临床具体接管患者时，在主管医师的指导下，严格按照 NCCN 指南对初诊患者进行相关检查并确诊，已确诊患者按指南进行 TNM 分期，并初步制定个体化治疗策略及随诊策略。在一周一次的主诊医师查房过程中，要求经管医师首先发言，阐述患者的诊断、治疗策略，并汇报诊断依据，鉴别诊断，分析病情，提出诊断及治疗的依据，尤其是是否根据指南制定相关策略。由学生提出自己的见解和问题，带教主诊医师从利用 NCCN 指南、查找文献等方面指导和修正学生的临床思维，鼓励学生制订出规范化及个体化诊疗方案。要求学生在分析总结差别过程中活学活用。认识到并不存在一成不变的规范及指南，将学习理论和诊疗患者充分结合起来[6]。

3.2.2 利用多学科优势进行 PBL 教学 我院作为全国、全军综合实力靠前的大型综合性医院，其优势在于各相关学科均有相当实力。充分利用这种优势，可使肿瘤临床医生牢固建立个体化综合治疗的先进理念。为达到此目的，我科定期组织不同病种，如非小细胞肺癌、结肠癌、乳腺癌等常见恶性肿瘤的多学科协作治疗模式（multiple disciplinary team，MDT）讨论会，挑选典型病例，要求经管医生整理该肿瘤的 NCCN 治疗指南和文献报道的诊治手段，结合患者实际情况，提出优先治疗方案，并分析其利弊。在讨论会中针对各个治疗阶段提出相应问题，锻炼临床医生的查新、理解、运用及语言表达能力。同时进行多学科讨论，例如放疗、病理、影像、外科、介入的专家参与讨论会，针对问题及相关领域指南及最新进展进行探讨，综合分析制定出最佳的治疗方案，使肿瘤临床医生在解读指南时，形成多学科的整体认识，完善知识体系。

3.3 通过临床试验认识循证医学

我科作为国内批准较早的肿瘤药物临床试验基地，具有多年临床试验经验及完善的临床试验组织结构，牵头开展或参与了多项国际、国内多中心临床试验并取得了丰硕成果。常年拥有多项在研项目。这就为肿瘤临床医生的循证医学思维培养提供了良好的学习环境。在临床实际教学中，我们鼓励研究生或进修生参与到新药 RCT 的工作中。学生由具备 GCP 资格以及一定新药临床研究经验的带教老师指导，参与包括新药 RCT 启动会，按照试验入组和排除标准选择合适的受试者，严格按照试验设计方案开展研究，准确填写临床试验观察表（case report form，CRF），按时进行随访工作，定期安排带教老师与同学一起参加其所负责的新药 RCT 进展汇报会及研究者交流会等，并定期就其参与的 RCT 在科室进行汇报演讲，由带教老师进行点评。

3.4 循证医学引入临床的教学质量评估

每年组织对在科学习的学生进行教学考核，内容主要着重于临床病例分析以及包括诊断和治疗在内的实际临床操作，评分内容包括：NCCN 临床实践指南的查阅情况，文献的查阅情况，对新技术、新进展的理解和运用能力、对患者实际情况的分析能力，提交治疗方案的创新性和合理性，整体思路的连贯性以及与患者及家属的沟通能力。每年还将通过考试的形式客观评价学生在学习期间对基础医学知识结构、肿瘤临床知识的掌握情况，对肿瘤学基础知识的运用情况等。根据以上考核机制，我们发现将循证医学引入肿瘤内科临床教学较之前的教学模式相比，临床病例分析和实际操作考核成绩均有显著提高，从老师为主导，学生被动接受的传统教学模式转换为学生主动学习和参与，带教老师的积极性也提高了，形成了良性循环，教学效果显著提高。

综上所述，我科通过灵活运用 PBL 模式较好地将循证医学知识体系融入到肿瘤内科教学实践中，提高了学生的学习兴趣，更好地培养了学生的自主、创新、归纳以及实践能力，为学习和进修的医生奠定了扎实的基础。我们会进一步探索和完善，将教学模式的优势更加凸显出来。

[1] Barrows HS, Tamblyn RM. The portable patient problem pack: a problem-based learning unit. J Med Educ, 1977, 52(12):1002-1004.

[2] Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, et a1. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ, 1996, 312(7023):71-72.

[3] Hay MC, Weisner TS, Subramanian S, et al. Harnessing experience: exploring the gap between evidence-based medicine and clinical practice. J Eval Clin Pract, 2008, 14(5):707-713.

[4] Zhang LW. Evidence based clinical decision making medicine guidance of malignant tumor treatment. Chongqing Med, 2008, 37(8):893. (in Chinese)

张鲁文. 恶性肿瘤防治临床决策的循证医学指导. 重庆医学, 2008, 37(8):893.

[5] Li WH, Sui J, Li L. From combined mistreatment to combined therapy——tumor diagnosis and treatment status of NCCN and tumor standardized guidelines in China. J Cancer Control Treat, 2008, 21(2):113-115. (in Chinese)

李文辉, 隋军, 李岚. 从“综合乱疗”到“综合治疗”——我国肿瘤诊治现状与NCCN肿瘤规范化指南. 肿瘤预防与治疗, 2008, 21(2): 113-115.

[6] Zhang LW, Bi SD. The principle and the decision of the comprehensive treatment of malignant tumor individually. Clin J Med Offie, 2006, 34(2):228-229. (in Chinese)

张鲁文, 毕素栋. 恶性肿瘤综合治疗方案个体化的原则与决策. 临床军医杂志, 2006, 34(2):228-229.

燕翔，Email：yxiang301@sina.com

2014-07-01

10.3969/cmba.j.issn.1673-713X.2014.06.014