蒋和玲 李 智 宾 娟 周华民

环磷酰胺是一种烷化剂，其可与DNA双螺旋链交联而使DNA合成受阻而杀灭肿瘤细胞，也可干扰RNA的功能，属细胞周期非特异性药物，为目前广泛应用的抗癌药物[1]。造血干细胞移植前的预处理阶段目的是尽可能地杀死体内的异常细胞或肿瘤细胞，抑制或摧毁患者体内的免疫系统，为造血干细胞的植入提供条件，腾空造血细胞龛，减少排斥反应，为干细胞的植入提供必要的空间[2]。我科2001年始进行造血干细胞移植，采用最多的预处理方案为白消安和环磷酰胺联用方案。现将我科2008年10月－2013年10月166例造血干细胞移植患者预处理中应用环磷酰胺的护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取在我院移植的患者166例，男99例，女67例，年龄2～53岁。其中，急性髓系白血病61例，慢性粒细胞性白血病26例，急性淋巴细胞白血病22例，多发性骨髓瘤5例，淋巴瘤3例，再生障碍性贫血16例，地中海贫血33例；同胞亲缘造血干细胞移植121例，自体移植23例，非亲缘造血干细胞移植22例。根据移植方案的不同，均在预处理阶段注射环磷酰胺，成人用量120mg／kg，分两天用；儿童用量200mg／kg，分四天用。

1.2 药物选择

本组病例全部采用山西普德药业股份有限公司生产的环磷酰胺，0.2g／支，为白色结晶或结晶性粉末，应在遮光、密闭、30℃以下环境保存。

1.3 应用方法

成人用量:将1天环磷酰胺用量溶入0.9%氯化钠注射液250mL中静脉输注。儿童用量:将1天环磷酰胺用量溶入10%葡萄糖100mL中静脉输注。均现用现配，用输液泵控制滴数，在1h内输注完毕。所有移植患者均采用中心静脉给药，单独使用静脉通道，输液前后用0.9%氯化钠注射液50mL冲管，避免在同一通道同时输注其他液体。

2 护理

2.1 用药前宣教

因为环磷酰胺的毒副作用较强，90%以上的患者会出现不良反应。因此，用药前应做好患者的宣教工作，解除患者的恐惧心理，使患者积极配合治疗。耐心向患者讲解用药的必要性、用药的剂量、可能出现的不良反应、处理方法及用药时需要配合的事项，使患者对治疗有全面的了解及心理准备。

2.2 严密心电监护

环磷酰胺的心脏毒性较大，加上预处理水化，需输注大量液体，易诱发心力衰竭。因此，用药期间及用药后1周内需严密心电监护，观察患者的心率、心律及患者有无心慌、气促、胸闷。本组82例患者用药过程中出现心动过速，给予减慢输液速度后心率恢复正常；15例患者用药过程中出现胸闷，给予减慢输液速度、吸氧后症状控制；8例患者用药前心率正常，用药后出现心动过缓，其中多数为儿童患者，心动过缓多在夜间患者熟睡时出现，有的患儿心率＜40次／min，夜间要多巡视、多观察、及时处理。患者心率在移植后期一般可自行恢复正常。当患者出现颜面潮红、双唇麻辣、全身酸痛时，安慰患者，告知患者症状会自行缓解。患者酸痛症状严重时，遵医嘱给予止痛处理。患者用药期间，每天检查血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质，了解有无肝、肾功能损害及电解质紊乱，遵医嘱使用护肝、护肾的药物，补充电解质。本组3例患者出现轻度转氨酶升高，未出现严重的肝功能损害或肝功能衰竭；2例患者出现低钠性抽搐，经治疗后得到控制。

2.3 恶心、呕吐的护理

造血干细胞移植患者环磷酰胺用药剂量大，胃肠道反应较重。根据胃肠道反应分级:0级为无，Ⅰ级为恶心，Ⅱ级为轻度呕吐，Ⅲ级为呕吐需治疗，Ⅳ级为呕吐无法控制[3]。本组患者0级5人，Ⅰ、Ⅱ级92人，Ⅲ级45人，Ⅳ级24人。应用环磷酰胺前遵医嘱给予高效镇吐药物，预防恶心、呕吐的发生。当患者出现恶心、呕吐时，嘱患者深呼吸，转移其注意力，如听音乐、上网等。患者呕吐后应及时清理呕吐物，详细记录呕吐物的颜色、性质和量。指导患者每次呕吐后及时清洁口腔、含漱口水，预防口腔黏膜感染。对拒食的患者讲解摄取足够营养的重要性，鼓励其进食。同时指导患者家属为患者准备富含营养、清淡、易消化的饮食。必要时遵医嘱行肠外营养支持治疗。

2.4 腹痛、腹泻的护理

本组61例患者出现腹痛，92例患者出现腹泻。为了预防环磷酰胺代谢产物对胃肠道的损害，给予耐信或洛赛克静脉注射，2次／d，口服麦滋林颗粒，3次／d。患者出现轻度腹痛时，给予山莨菪碱肌内注射。腹痛不能控制时，遵医嘱给予曲马多肌内注射。患者出现轻微的腹泻时，服用思密达等消化道黏膜保护剂；出现较严重的腹泻时，服用易蒙停以减少肠道分泌，并及时补液，纠正水、电解质紊乱。指导患者进食低脂少渣流质、半流质饮食，如米汤、稀饭、面条等，避免进食刺激性、高渗性以及过冷、过热、易产气的食物。每次腹泻后以温开水清洗肛周并擦干，局部涂少量无菌液体石蜡油。

2.5 出血性膀胱炎的护理

本组39例患者出现出血性膀胱炎，发生率为23.49%。①预处理前1天始为患者大剂量静脉补液，每日补液量为5 000～6 000mL，使用输液泵调节滴速，保证液体匀速滴入。补液可对环磷酰胺代谢产物加以稀释使之迅速排出体外。应用环磷酰胺前1h静脉输注碳酸氢钠，成人250mL，儿童80～100mL，间隔12h再输注1次，以碱化尿液，使尿液pH值保持在7～8，减少药物的降解产物对肾脏、膀胱的损害。应用环磷酰胺前给予呋塞米静脉注射，鼓励患者多饮水，成人每日保证饮水4 000mL以上、儿童2 000mL以上，如呕吐严重不能保证饮水量，则由静脉补充。成人给药前2h尿量≥3mL／kg，给药后的前4h尿量≥600mL。如果尿量＜600mL，给予呋塞米20mg静脉注射。儿童给药后24h尿量应维持在2～3mL／(kg·h)。如果尿量＜2～3mL／(kg·h)，静脉注射呋塞米0.5mg／kg。根据环磷酰胺的剂量给予尿路保护剂美司钠静脉输注，所有应用环磷酰胺＞2g／mL的患者必须给予对等剂量的美司钠，在环磷酰胺给药前30min和给药后3、6、9、12h分次给予。②根据出血性膀胱炎的临床分级。1级为镜下血尿；2级为肉眼血尿；3级为肉眼血尿伴血块；4级为肉眼血尿伴泌尿系梗阻[4]。本组21例患者出现1级出血性膀胱炎，12例患者出现2级出血性膀胱炎，6例患者出现3级出血性膀胱炎。给予碱化尿液、止血、抗病毒等治疗后患者均治愈。每日观察患者尿液的颜色、性质、量，在患者用药期间每次小便后，用试纸检测尿液pH值，定期监测尿常规。同时倾听患者主诉，注意有无尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。向患者强调大量饮水和定时排尿的重要性，夜间督促患者及时排尿，避免药物在膀胱内停滞。指导并协助患者保持尿道口及会阴部的清洁。鼓励患者配合治疗，强调多饮水、勤排尿的重要性。患者排出血块量少时，不进行膀胱冲洗，以免增加感染概率。本组出现出血性膀胱炎的患者均未行膀胱冲洗，全部自愈。

2.6 心理护理

因患者离开亲人实行保护性隔离，加上超大剂量化疗药物的各种毒副作用致患者自理能力下降、心理压力大，本组5例Ⅳ级胃肠道反应患者和1例严重腹痛患者表现出对治疗的抗拒心理。针对此情况，护理人员及时耐心为患者进行心理疏导和安抚，并协助患者完成生活所需，详细告知预处理过程及相关副作用、处理措施，介绍其他患者治疗成功的经验，减轻患者的心理负担。

3 小结

造血干细胞移植是目前治疗恶性血液病最有效的方法，预处理是其重要环节之一。白消安与环磷酰胺联用是经典的非全身照射预处理方案，疗效肯定。但环磷酰胺为细胞毒类药物，其毒副作用较多。在造血干细胞移植中应用大剂量环磷酰胺易导致严重的不良反应，如消化系统反应、出血性膀胱炎、心脏毒性、低钠血症等。因此，在造血干细胞移植预处理时应用大剂量环磷酰胺过程中，要严密监护、仔细分析、细心护理，及时发现患者不适及副作用的先兆并给予及时处理，以保证造血干细胞移植的顺利进行。

[1]董何，王蕙，刘凌昕.大剂量环磷酰胺冲击治疗狼疮肾病的护理.现代中西医结合杂志，2010，19(9):1141－1142.

[2]董陆佳.造血干细胞移植治疗学.北京:人民军医出版社，2001:467.

[3]Fisher VL，Barnes YJ，Nuss SL.Pretransplant conditioning in adults and chidren:does assurance with intravenous busulfant.Oncol Nurs Forum，2006，33(2):E36－43.

[4]黄峻，陈吉庆，李建勇，等.血液疾病诊断与治疗策略.北京:科学出版社，2007:383－384.