詹银楚 姜仁鸦 姚宏宇 汪正飞 方剑 姜继华

腹腔镜下脾切除并门奇静脉断流术34例临床分析

詹银楚 姜仁鸦 姚宏宇 汪正飞 方剑 姜继华

上消化道出血是肝硬化门静脉高压症患者最严重的并发症和致死原因之一，约30%的肝硬化门静脉高压症患者会出现上消化道出血，30d内病死率可达到20%[1]。目前门奇静脉断流术为治疗门静脉高压上消化道出血最主要的手段。手术除了要切除脾，还要离断上部分胃、贲门及食管周围的穿支静脉，手术创面大、出血多，患者术后恢复慢。腹腔镜下脾切除并门奇静脉断流术具有手术创伤小、术中出血少、患者术后恢复快等优点[2]。我科2007—2012年对34例肝硬化、脾功能亢进合并门静脉高压症患者施行了腹腔镜下脾切除并门奇静脉断流术，均获成功，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组34例患者中男21例，女13例；年龄32～78岁,平均43岁。术前诊断为肝硬化、脾功能亢进、门静脉高压症，合并胆囊结石2例；24例有上消化道大出血病史。术前消化道钡餐检查提示食管胃底静脉曲张轻度3例，中度16例，重度15例。

1.2 术前准备 积极护肝治疗，纠正低蛋白血症（使血浆白蛋白维持在35g/L以上），消除腹水，补充维生素K和能量，间断输入新鲜血浆改善患者的凝血功能。

1.3 特殊手术器械 可吸收钛夹及钛夹钳、钝性拨棒、标本取出袋、卵圆钳、超声刀、直线型切割闭合器（Endo-GIA）等。

1.4 手术方法 均在全身麻醉下手术，二氧化碳气腹压力保持在12～15mmHg。右侧卧位，于脐部、剑突下、左腋前线平脐水平和左锁骨中线脐下2cm处分别穿刺置入直径12、5、5和12mm Trocar，置入腹腔镜。先作脾切除：手术由脾下极开始，用超声刀分离切断脾结肠韧带、脾肾韧带、脾胃韧带、脾膈韧带。在分离脾胃韧带时，靠近脾侧游离及使用钛夹，防止损伤胃壁及韧带内血管。最后分离脾动静脉，解剖出脾动、静脉，先夹闭脾动脉，待脾脏缩小后，使用Endo-GIA一次钉合、离断脾蒂血管，完全分离脾脏后,在左锁骨中线脐下2cm处切口将脾脏装入标本袋后捣碎取出。然后行门奇静脉断流：用超声刀分离切割胃底后方的血管至贲门处食管，在拉钩的牵引下提起胃小弯区小网膜，超声刀分离切割曲张的血管，至胃左动静脉处；超声刀切割胃左动脉以上的血管，包括高位食管支静脉，将食管向下牵引约8cm，用超声刀逐一将食管外曲张的静脉切断，使其“骨骼化”。脾窝放置引流管1根。

1.5 结果 34例患者均在腹腔镜下完成手术，手术时间140～180min，平均150min；术中出血量200～800ml，平均520ml;术中输血4例，其中输血400ml 3例，输血600ml 1例；术后住院7～10d，平均8d，均顺利出院，无一例死亡。33例患者获得随访，随访时间3～14个月，平均6个月，随访期间无一例发生上消化道再出血。

2 讨论

贲门周围血管离断术具有止血效果肯定、手术相对简单等优点，目前仍是治疗门静脉高压症的主要手段，但手术创伤大，患者术后恢复时间长。自1991年第1例腹腔镜脾切除术成功实施以后，腹腔镜脾切除术已作为特发性血小板减少性紫癜（ITP）等正常大小脾脏疾病脾切除的金标准[3]。腹腔镜下脾切除并门奇静脉断流术治疗门静脉高压症由于存在操作空间小、容易出现难以控制的出血等困难而目前仍未普及。我们自2007年起对肝炎后肝硬化、血吸虫性肝硬化及两者混合型肝硬化导致的脾大、脾功能亢进合并门静脉高压症患者采用腹腔镜手术，经验表明：腹腔镜下脾切除并门奇静脉断流术在技术上是可行的，具有止血效果确切、创伤小、对机体影响小、并发症少和恢复快等优点，为临床治疗门静脉高压症提供了一种新的选择。

2.1 手术适应证 目前腹腔镜下脾切除并门奇静脉断流术手术适应证未得到一致性的认可，我们参阅相关文献[4]并结合自己的实践经验，认为适应证主要应包括以下几点：（1）肝硬化门静脉高压伴脾功能亢进症；（2）脾大伴中重度食管胃底静脉曲张及有1次以上的食管胃底静脉出血史；（3）无难以纠正的凝血功能障碍；（4）无严重而不能耐受全麻或二氧化碳气腹的心、肺、脑疾病；（5）肝功能Child A级或Child B级经过治疗后达到A级或者吲哚菁绿15min排泄率＜15%。

2.2 脾切除的手术技巧 由于脾血管丰富、质脆并深藏于左上腹，门静脉高压时，脾周围血管增粗、迂曲，加之凝血功能障碍，更增加了腹腔镜脾切除术出血的风险，术中出血是导致腹腔镜脾切除中转开腹的主要因素[5]。当脾血管破裂出血时，出血量往往非常大，中转开腹时，患者失血量已非常多。因此，术中防止大出血是手术成功的关键，脾切除术中最危险的操作是处理脾蒂和脾上极血管。（1）脾周韧带的处理：脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带因韧带较长，分离空间较大，因此分离较简单，韧带中较细的血管可直接用超声刀离断，粗的血管在钛夹夹闭的基础上再用超声刀离断。脾胃韧带为脾周韧带处理的难点，因脾上极紧贴胃短血管，操作空间小，术中极易损伤造成出血。我们将胃向右牵拉，充分显露后用超声刀仔细分离切断，靠近脾侧游离及使用钛夹，防止损伤胃壁及韧带内血管。（2）脾蒂的处理：处理脾蒂之前先分离并结扎脾动脉，这样既阻断了脾的供血，又因脾血减少，脾体积缩小，能增加操作空间，有助于显露脾脏。结扎脾动脉应在近胰大动脉处，以免用Endo-GIA时将钛夹夹住而影响操作。目前脾蒂血管的处理方式有两种：一种是先分离切断脾周韧带后采用Endo-GIA一次钉合、离断脾蒂血管，称为腹腔镜一级脾蒂离断法，具有方便快捷的优点。另一种是根据脾蒂血管的解剖特点直接分离脾蒂二级分支的方法，称腹腔镜二级脾蒂离断法。有学者认为二级脾蒂离断法较一级脾蒂离断法有明显的优势[6]。但我们认为，因门静脉高压，脾静脉增粗、迂曲、壁薄，分离脾脏二级血管难度大，稍有不慎就可造成大出血，导致手术失败。因此我们均采用一级脾蒂离断法。选择具体离断位置时，注意避开胰尾，防止损伤胰腺导致术后发生胰漏。当患者肝硬化程度明显，脾周血管增粗、增多显著，脾大遮挡手术视野、影响手术操作时，手术风险将明显升高，此种情况下若无丰富的经验，建议放弃腹腔镜手术。

2.3 曲张食管静脉的处理技巧 在行门奇静脉断流术时，要在控制出血的同时，避免损伤胃壁。对此，术中要充分显露食管静脉，利用超声刀分离、切断；在胃小弯处打开肝胃韧带，用超声刀由下向上分离、切断胃左血管，若胃左血管明显粗大，应在上钛夹的基础上再切断，将胃翻转后离断胃后血管，但游离食管时尽量用超声刀[7]。

2.4 高位食管静脉的处理技巧 在处理曲张食管静脉时，注意避免遗漏对高位食管静脉的处理。贲门周围血管离断后，高位食管静脉将承受更大的压力，成为术后再出血的一个重要原因[8]。因此，应尽量延长腹段食管的剥离距离（不少于6cm）[9]。由于腹腔镜具有放大作用，在处理食管静脉时能更精细，加之分离钳拖拽作用的配合，能很容易将下段食管分离6～8cm[10]。此外，用超声刀彻底离断高位食管静脉，能达到彻底止血的目的。

国内外也有行手助腹腔镜脾切除并门奇静脉断流术的报道，虽然这一方法在控制脾门、处理出血时相对容易，但占据空间，明显影响手术视野，从而影响整个手术的顺利操作[11]。总之，笔者认为腹腔镜下脾切除并门奇静脉断流术治疗门静脉高压症安全、可行，值得有条件的医院采用。

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2014-01-24）

（本文编辑：沈叔洪）

324000 衢州市人民医院肝胆外科

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