锁定钢板联合空心螺钉治疗股骨近端粉碎性骨折

2014-01-22张龙君李英周

中国中西医结合外科杂志 2014年6期

叶锋，张龙君，李英周，万蕾，王晓

叶锋，张龙君，李英周，万蕾，王晓

目的：探讨解剖锁定钢板联合空心螺钉治疗股骨近端粉碎性骨折的效果。方法：采用切开复位解剖钢板联合空心螺钉内固定治疗股骨近端粉碎性骨折38例。术后随访6个月～3年,随访时拍摄X线观察颈干角变化（评估内固定的稳定程度），观察骨折愈合时间及末次随访时Harris评分。结果：38例患者均获得随访，其中1例死于心肌梗死，2例发现轻度髋内翻畸形(颈干角97°)，3例出现松质骨螺钉松动，2例骨折延迟愈合，其余患者均取得较好的疗效，其Harris评分优良率87.8%。结论：解剖锁定钢板联合空心螺钉治疗股骨近端粉碎性骨折，具有操作简单、固定可靠复位满意的优点。

解剖锁定钢板；空心螺钉；股骨近端骨折

股骨近端骨折发病率亦逐年上升。由于该部为骨松质，骨物理强度较低，常常为粉碎性骨折，常规内固定的稳定性不理想[1]。我院2009年12月—2013年8月采用解剖锁定钢板联合空心螺钉治疗股骨近端骨折38例，取得较满意的效果。

1 资料与方法

1.l 临床资料本组38例，男18例，女20例；年龄55～78岁，平均65岁。摔伤18，车祸伤13例，坠落伤7例。合并脑挫伤4例，胸外伤3例，腹腔脏器伤1例，多发骨折9例(腰椎骨折3例，骨盆骨折1例，尺桡骨骨折2例，胫腓骨骨折2例)。按Jensen改良Evans分型，Ⅰ型3例、Ⅱ型12例、Ⅲ型10例、Ⅳ型8例、Ⅴ型1例；股骨颈基底骨折4例。均为新鲜闭合性骨折。

1.2 治疗方法根据不同情况骨牵引或皮牵引，积极治疗危及生命的并发症，病情稳定后行骨折内固定。

硬膜外或全身麻醉。牵引床上骨折端复位，患侧臀部垫一薄垫。股骨近段外侧纵切口，充分显露骨折端。伴有大粗隆骨折的，先将骨折块复位，再将多块骨折临时固定稳定。注意股骨近端内侧完整性，选择长度合适的解剖钢板置于股骨外侧。C臂机下透视，在钢板上斜向股骨颈两个螺孔处，两枚克氏针临时固定，骨折远端先行一枚普通螺钉固定钢板，下位克氏针处予空心螺钉加压固定。股骨近段再行3～4枚，远端3枚锁定螺钉固定。

术后48 h内拔引流管，第2 d行CPM功能锻练。一般在伤后8～12周骨折线模糊后扶杖行走。

1.3 观察指标所有患者均得到6个月～3年随访，平均20个月,主要包括术后髋关节X线观察颈干角变化（评估内固定的稳定程度），观察骨折愈合时间及末次随访时Harris评分。

2 结果

本组38例切口均一期愈合。1例死于心肌梗死，37例骨性愈合，2例发现轻度髋内翻畸形(颈干角97°)。3例出现松质骨螺钉松动，2例骨折延迟愈合，无钢板螺丝钉断裂。关节功能恢复情况按Harris髋关节评分标准评分，优良率87.8%，关节功能恢复优、良、中、差率依次为68.8%、19.0%、12.2%和0。

3 讨论

股骨近端粉碎性骨折好发于老年人，目前主张早期复位行坚强内固定，可缩短卧床时间，降低并发症发生率[2-4]。但老年患者多合并骨质疏松症，降低内植物在股骨近端内的把持力，增加内固定物切割、术后髋内翻畸形的风险。而髋内翻畸形恰恰是引起股骨近端骨折术后疼痛，降低患者生活质量的主要原因[5]。因此，股骨近端骨折最佳内固定方式的选择仍然存在争议。临床上常用的DHS、髓内钉等对此类骨折。若骨折端粉碎严重，或大转子纵行劈裂，则处理更为棘手，应用该类内固定均有一定的困难。高龄骨质疏松患者骨折后行DHS内固定，易发生内固定松动，骨折移位，导致髋内翻畸形[6-8]。因此，对于股骨近端骨折，高龄、骨质疏松、粉碎性骨折等因素，显著增加DHS手术骨折畸形愈合或内固定松脱等并发症的发生率。髓内钉呈中心型固定符合生物力学原理，但对粗隆部碎块难于固定，在不稳定骨折、骨质疏松、肥胖者或股骨近段有过度弯曲畸形的病例，置钉时常发生进钉点股骨转子问再骨折，若操作不规范，甚至会导致股骨干骨折[9]。PFN系统现广泛应用，但对老年骨质疏松或置钉困难者，同样存在螺钉切割股骨头颈等并发症。

锁定钢板的优点是，螺钉具有角稳定和轴向稳定，能防止应力作用下的复位丢失，且在其近端可以通过增加螺钉孔的分布密度，使用较多的螺钉进行有效的固定。同时，锁定式钢板结构改变了传统接骨板以摩擦力为基础的固定模式，使接骨板与骨面之间的压力降至最低，不易破坏骨膜血运，从而减少骨折不愈合的发生率。林晓毅等[4]认为，锁定螺钉使骨折断端的稳定，依靠锁定螺钉-锁定钢板间组合的成角稳定性能，将承受的应力更有效地分散于各个组件，并可牢固固定于股骨头颈，防止应力作用下复位丢失，并使钢板与骨折之间通过锁定螺钉形成整体结构具有强大抗拔出力的锁定多角度螺钉与钢板蛇形膨大的头部对骨折具有复位固定效果[10]。减少了螺钉脱出发生率，对Evans I、II型股骨粗隆间骨折均有很好的疗效，适用于骨质疏松和粉碎骨折。

锁定钢板是静力性固定，螺钉与钢板锁定达到即刻稳定的作用，股骨颈内多角度螺钉固定，可最大限度控制旋转及股骨头的切割。术后并发症在内置物松动、断裂、股骨颈切割，短颈畸形，髋内翻等方面较少，其在轴向强度方面占优势。但由于同属于髓外固定系统，其牢固性不及髓内固定系统[11]。由于偏心固定，对于抗股骨头旋转移位作用较差,旋转及扭转方面欠缺[12]。我们认为，若在股骨距处予以一枚拉力空心螺钉加压固定，一方面可增加骨折断端之间的压力，最大限度达到骨折端的解剖复位；另一方面由于股骨距处的特殊结构，牢固固定对于抗旋转及扭转起到一定的作用。

我们根据骨折粉碎类型及程度，选用合适长度的股骨近段解剖钢板，一般为超过骨折远端4孔为宜。其外形与股骨近段形态和生理弧度相匹配，能使粉碎骨折达到良好的复位。钢板近端扩展部钻入的空心螺钉于股骨颈内，尽量使拉力螺纹作用于股骨距处，可使股骨粗隆骨折加压固定，而锁定螺钉不同方向固定更加牢固且最大限度固定骨折，锁定在一起后形成了一个牢固的整体。钢板独特的设计兼顾了小粗隆骨折块的复位固定，可选择一枚长拉力螺钉固定分离的小粗隆骨折块，重建内侧皮质的完整性，恢复股骨近端内侧支持，有效降低术后髋内翻的发生机会。对粉碎较重、大转子及股骨近段纵裂者，先用钢丝或钢针临时固定，将骨折解剖复位，配合拉力螺钉固定后，放置解剖钢板，可以达到满意的固定效果，有效地节省了手术时间。钢板的螺钉通过锁定孔与骨骼固定，呈不同角度，不剥离骨膜，接骨板和骨干表面只是依靠点状接触固定，带锁定头的螺钉被牢固地锁扣于接骨板上，在骨面上不会产生额外的压力，降低了接骨板对骨膜的压迫性损伤，以最大限度地保护骨膜的完整性，有利于骨折的愈合。接骨板无需进行精确折弯，可单侧皮质骨固定。接骨板具有成角稳定性，固定牢固，允许早期关节活动，减少了关节僵直并发症的发生率。螺丝钉锁定后，遏制了螺丝钉的滑移退出。

股骨近端解剖型钢板，为髓外固定系统，其稳定性不及髓内固定系统。为预防术后发生髋内翻，术中应注意在股骨近端内侧有碎骨块时，应予以复位固定，有缺损时应一并植骨，这是减少术后髋内翻的关键。小转子及内侧皮质骨碎块为压力侧骨块，若不固定肢体负重时压力侧失去支撑，支点内移，其结果是髋内翻的发生，或髋内翻同时伴有头钉切割股骨头颈，因此对于移位的小转于应尽量予以复位固定。

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（收稿：2014-04-20 修回：2014-11-06）

（责任编辑韩慧）