翟付强，银公敬，徐国本

（1.平煤神马医疗集团总医院神经外科，河南平顶山467000；2.郑州大学第一附属医院神经外科，河南郑州450052）

37例经单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除术临床观察

翟付强1，银公敬1，徐国本2

（1.平煤神马医疗集团总医院神经外科，河南平顶山467000；2.郑州大学第一附属医院神经外科，河南郑州450052）

目的探讨经单鼻孔蝶窦入路显微切除垂体腺瘤的方法和疗效。方法回顾性分析37例经单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除患者的临床资料。结果37例患者中，29例全切，8例次全切。随访3～12个月，临床症状改善或激素水平下降者32例，无变化者5例（其中肿瘤复发2例），无死亡病例。结论经单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除术疗效显著，可改善临床症状和降低血清激素水平。

垂体腺瘤；手术；并发症

垂体腺瘤是发生于垂体前叶的良性肿瘤，发病率位于颅内肿瘤的第3位，好发年龄段为青壮年，男女发病率大体相当，该病对患者生长、发育、劳动能力、生育功能有严重损害［1］。主要治疗手段是手术切除，手术入路包括经颞开颅和经蝶，随着显微镜、神经内镜及神经导航技术的广泛应用，以前大多需经额颞开颅的手术，逐渐被经蝶这一更彻底、更安全、更经济的手术方式所取代。现对我院神经外科2008年1月至2012年12月收治的37例经单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除术患者的临床资料进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料入组37例行经单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除术的患者，其中男20例，女17例，年龄分21～66岁，青壮年居多。病程最长5 a，最短仅1周。临床表现头痛19例，月经紊乱或闭经泌乳15例，视力减退或视野缺损9例，性功能障碍5例，多饮、多尿4例，肢端肥大4例，合并高血压、糖尿病3例；病理分型泌乳素瘤18例，生长激素腺瘤4例，促肾上腺皮质激素瘤4例，多分泌腺瘤4例，无功能腺瘤7例。本组均行内分泌检查、鞍区冠状CT和MRI扫描以明确垂体功能、肿瘤大小及侵袭部位。

1.2 内分泌检查泌乳素＞30.00 ng·mL-1者20例（正常值：男4.04～15.20 ng·mL-1，女4.79～23.30 ng ·mL-1）；生长激素＞20.00 mIU·L-1者6例（正常值：女0.26～18.74 mIU·L-1，男0.24～10.23 mIU·L-1）；促甲状腺激素＞4.50 mIU·L-1者2例（正常值0.27～4.20 mIU·L-1）；促肾上腺皮质激素＞80 pg·mL-1者5例（正常值：12～78 pg·mL-1）；激素水平正常者7例。

1.3 影像学检查本组病例均行蝶鞍CT冠状位薄层扫描及正中矢状位成像、头部MRI扫描。其中微腺瘤11例（直径＜10 mm），大腺瘤19例（直径10～30 mm），巨大腺瘤7例［直径＞30 mm，其中有6例侵及海绵窦并包裹单（双）侧颈内动脉，2例伴肿瘤卒中］。

1.4 手术方法术前3 d常规给予口服泼尼松片，盐水漱口，清理鼻腔。选择入路根据个人习惯左右鼻腔均可，全麻成功后，头略后仰，充分暴露鼻腔，碘伏1∶2稀释后鼻腔消毒，术侧放入浸有肾上腺素溶液的棉片5 min，见鼻腔黏膜颜色有红变白后即可实施手术。鼻扩张器扩张使鼻中隔向对侧移位，沿一侧鼻中隔后缘作弧形切口，将黏膜-骨膜层从蝶窦前面骨面向外剥离，在上方中线两侧可见蝶窦开口，在其下方用骨凿或磨钻打开蝶窦腹侧骨质进入蝶窦，咬除蝶窦中隔和蝶窦黏膜，暴露鞍底；鞍底开窗约1.5 cm×1.0 cm，长柄双极电凝烧灼鞍底硬脑膜表面血管，在切开鞍底硬脑膜前先排除鞍区动脉瘤或空蝶鞍，方法是用细针穿刺，打开鞍底硬膜后，仔细区分正常垂体和肿瘤组织，正常垂体为橘红色且质韧，肿瘤无包膜，瘤组织呈灰白色鱼肉状且质软。肿瘤刮除顺序为先鞍底周边部肿瘤，后中心部肿瘤，刮除动作要轻柔，避免损伤周围血管及正常垂体组织，肿瘤切除后，用少量明胶海绵或止血纱布瘤床填塞，若术中发现脑脊液鼻漏，要进行修补；术后清点器械棉片无误后，双鼻腔填塞油纱条或膨胀海绵。术后预防性应用抗生素，3 d拔除纱条。

2 结果

本组肿瘤全切除29例（78.4%），大部分切除8例（21.6%），无鞍内血肿、颅内感染及死亡病例发生。术后3例患者出现脑脊液鼻漏，给予持续卧床头高后仰位，其中1例给予持续腰大池引流，经6 d治疗后痊愈；术后9例患者出现口渴尿多症状，给予对症治疗后好转，复查激素水平，发现指标低者行替代治疗。随访3～12个月，临床症状改善或激素水平下降32例者（86.5%），无变化者5例（13.5%，其中肿瘤复发2例，再次手术或行立体定向放疗）。

3 讨论

3.1 垂体腺瘤治疗方法选择垂体腺瘤的治疗方法有手术、放疗及药物治疗。一般来说，药物治疗适应于泌乳素微腺瘤、促甲状腺激素微腺瘤以及部分分泌性大腺瘤术后患者。放疗适应于术后肿瘤残留或不愿意手术的促肾上腺皮质激素或生长激素微腺瘤。而高龄、身体情况差者可选择药物治疗或放疗［2］。手术适应于各种类型较大垂体瘤，微腺瘤中的促肾上腺皮质激素、生长激素型及药物治疗不能耐受或治疗不敏感泌乳素瘤。目前垂体瘤手术入路主要包括传统经额颞开颅和经蝶窦入路2种。对于90%的垂体腺瘤患者，经蝶窦显微外科手术是其首选治疗方法［3］。2种手术各有优缺点，根据不同患者，采用最适合的手术方式，这2种手术方法终难相互取代。究竟采用哪种手术方式取决于患者的具体情况。包括蝶窦大小、气化情况、鞍底钙化程度、颈内动脉及视神经位置及侵犯情况、肿瘤大小及形态，另外患者年龄和身体状况也是手术方式选择考虑原因。对于蝶窦发育气化良好，无明显鞍上发展，无严重视力视野损害，单纯肿瘤切除即可，无需减压者多适用于经蝶手术。但对以下情况，应考虑开颅手术治疗：1）鼻部有感染或慢性炎症者，因术后易引起颅内感染；2）蝶窦发育不良，气化不佳或气化过度，颈内动脉和视神经裸露者；3）肿瘤突入鞍上部分较大，经蝶不能全切或肿瘤向前颅窝，两侧和后颅窝弥漫生长者；4）脑卒中伴颅内出血，视力视野严重受损，需开颅减压者。

3.2 经蝶窦入路肿瘤切除体会术前应完善头颅X线片、冠状位CT及鞍区MRI检查，根据影像学检查结果熟练掌握肿瘤位置、大小、形态与周围结构解剖关系，做到心中有数，调整显微镜位置，寻找蝶窦开口，准确安放牵开器前端到位，清除蝶窦前壁黏膜和骨质，术中严格保持正中入路，避免误伤两侧颈内动脉，前方视神经管及后方斜坡结构。进入蝶窦后辨认弧形鞍底，复看影像学资料对比，做到结果一致。鞍底开骨窗不要过大，前界不可越过鞍结节，后界至鞍背，两侧至颈内动脉隆起内缘。排除鞍内动脉瘤或空蝶鞍后，星行剪开鞍底硬膜，一般可见灰白色鱼肉状瘤组织溢出，伴脑卒中者可见血凝块，刮除周边及上方肿瘤组织时，切勿损伤海绵窦、鞍隔、鞍上重要脑组织、神经和血管组织。术中止血要彻底，如有脑脊液漏，根据漏口大小，取脂肪或肌肉充填漏口，再以三明治法鞍底重建［4］。

3.3 术后常见并发症的预防和处理

3.3.1 尿崩症 术后所有患者常规记录每小时尿量、尿比重及24 h总尿量，监测血糖、血钾、血钠及血氯变化。本组术后4例患者出现烦渴，多饮、多尿症状，24 h尿量在5 L以上，尿液呈清水样，比重低，经补液，静脉滴注垂体后叶素或口服双氢克尿塞治疗均于出院前治愈。尿崩为经鼻蝶入路切除垂体腺瘤最常见的并发症，发病率高达17% ～70%［5］，但大部分为一过性尿崩症，可能与术中双极电凝热传导、吸引器吸力过大或刮匙搔刮过度致垂体后叶或垂体柄损伤有关，因此术中手术要精细，避免额外损伤。

3.3.2 电解质紊乱 多见低钠血症，与抗利尿激素分泌失调有关，小部分由于脑性盐耗综合征所致，发生率为9%～35%［6］。其他电解质紊乱可见高钠、低钾或高钾血症等。可能与手术操作损伤重要结构有关，治疗主要采用对症治疗，努力提高手术技巧可以减少这些并发症发生。

［1］ 王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：620.

［2］ 史玉泉，周孝达.实用神经病学［M］.第3版.上海：上海科学技术出版社，2004：688-689.

［3］ 张亚卓，王忠诚，刘业剑，等.内镜经鼻蝶入路手术治疗垂体瘤［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2007，12（2）：51-54.

［4］ 田新华，张俊卿，黄延林，等.垂体瘤的单鼻孔神经内镜下手术治疗［J］.中华神经外科杂志，2009，25（7）：593-595.

［5］ 赵继宗.神经外科手术精要与并发症［M］.北京：北京大学医学出版社，2004：144.

［6］ Casulari LA，Costa KN，Albuquerque RC，et al.Differential diagnosis and treatment of hyponatremia following pituitary surgery［J］. J Neurosurg Sci，2004，48（1）：11-18.

Clinical Observation on 37 Cases of Sphenoid Sinus Approach Pituitary Adenoma Excision Through Single Nostril

Zhai Fuqiang1，Yin Gongjing1，Xu Guoben2
（1.Department of Neurosurgery，China Pingmei Shenma Medical Group General Hospital，Pingdingshan 467000，China；2.Department of Neurosurgery，the First Affiliated Hospital，Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China）

ObjectiveTo study the method and curative effect of sphenoid sinus approach pituitary adenoma excision through single nostril.MethodsThe clinical data of 37 cases of sphenoid sinus approach pituitary adenoma excision through single nostril were analyzed retrospectively.ResultsOf the 37 cases，29 cases of full excision，8 cases of secondary excision.In the follow up time of 3-12 months，32 cases of improvement of clinical symptom and level decline of blood serum hormone，5 case of no change（including 2 cases of tumor relapse），no death was observed.ConclusionThe effect of sphenoid sinus approach pituitary adenoma excision through single nostril is obvious，can obviously improve the clinical symptom and decline the level of blood serum hormone.

Pituitary adenoma；surgery；complications

10.3969/j.issn.1673-5412.2014.05.015

R736.4；R730.56

A

1673-5412（2014）05-0408-03

2013-05-29）

翟付强（1972-），男，硕士，主治医师，主要从事颅内肿瘤的基础与临床研究。F-mail：pdszfq@163.com