陶 凯作者单位:110016 辽宁 沈阳，沈阳军区总医院 整形外科

评 论

唇腭裂术后鼻整形的辩证法

陶 凯作者单位:110016 辽宁 沈阳，沈阳军区总医院 整形外科

唇腭裂； 鼻整形

唇腭裂是最为常见的先天性颅面畸形。国际报道的新生儿发病率是。00794%。病因是多方面的，包括遗传、营养、致畸因子、环境因素等。临床表现多样，从单纯的唇裂，到唇部和腭部完全裂开[1-5]。唇腭裂常常伴有特征性鼻部发育异常和半侧颜面发育不良。鼻部发育异常的原因可以是原发的，也可以是继发的。原发性源于内在的发育进程异常，继发性源于原有畸形的复发、瘢痕或手术后遗症[6-7]。对于此类鼻畸形的治疗，需要用发展的、变化的和全面的辩证思维，以取得最佳的临床效果。

1 发展的眼光看待鼻畸形

唇腭裂手术具有较大挑战性，其原因包括：①手术最终效果需经过较长的生长期，直至儿童长大成人后方可验证；②儿童期手术对于面骨发育可能造成不良影响，但影响的程度尚未可知；③无法确切证实成年后的畸形源于畸形发育，还是源于过早手术[8]。如唇腭裂患者成年后出现的上颌骨发育不良，是由于患者内在性发育不良、缺乏发育潜能，还是由于早期腭裂修复术影响了颌骨发育进程？因此，在临床上存在治疗流程的不一致、随意甚至矛盾之处。

如果观察唇腭裂患者面部自然的发育过程，可以发现如下规律：由于缺乏骨和唇的连续性，面部扩张的反作用力减小；由于舌的压力和面部生长的因素，面部扩张力加大。因此，在水平方向上，面中1/3常过度生长；而在矢状方向上，常表现正常；磨牙区和前磨区咬牙合关系正常；除裂隙区处，牙齿萌出正常。一旦进行了手术治疗，临床上可以观察到上颌骨基底和牙槽骨区发育异常，水平方向上牙槽弓形态不佳，咬牙合紊乱，且不限于裂隙区。因此，对于鼻畸形的治疗时机上，目前仍有二派之争。一派学者强调早期进行唇鼻同期手术的重要性，他们主张Ⅰ期手术中，同期进行较大范围的鼻软骨畸形矫正。其理由是，Ⅰ期完成鼻畸形整复后，后期的畸形可能减少，而且Ⅱ期手术是在接近正常的结构上进行，无需在前期不正确的修复上再次手术。另一派学者认为，过早进行手术，可能抑制或改变面部发育过程，导致颌骨或软骨继发畸形，因此，主张在面部骨骼和鼻部发育完成后进行手术，一般是16～18岁[6,9-10]。

但是临床经验确已证实，即使是最好的Ⅰ期手术，Ⅱ期手术也常常不可避免，需要手术矫正的部位包括：牙骨畸形、唇畸形、鼻畸形、硬腭和软腭畸形。如果综合分析，接近成年手术似乎更有道理。当然，这需要与每位医师的经验、技巧相结合。临床实践中，确定手术时机与选择手术方案同等重要。正如米拉德所说，在Ⅱ期手术中，外科医师需牢记看似简单却千真万确的道理：不要两次犯同样的错误，两次错误并不能带来一次正确；如有怀疑，宁可不做，明智的外科医师宁可少做或不做。

2 变化的眼光看待鼻整形

世界上唯一不变的是变化，一切皆有可能。一句浅显的道理，却是至理名言。唇裂术后鼻部的整形治疗，也体现了这一原则。

鼻畸形涉及鼻翼软骨的内侧脚、上脚、外侧脚、鼻骨、鼻中隔软骨和皮肤等多个结构。在外鼻部分，常表现为鼻小柱偏斜，裂隙侧短缩，基底偏向健侧；鼻尖部下陷和偏斜，突度减小；鼻部旋转度减小；裂隙侧内侧脚短小，裂隙侧外侧脚延长。在内鼻部分，鼻中隔前部和头侧部分向健侧偏斜，鼻中隔整体向裂隙侧歪斜，前鼻棘过长，并向健侧鼻前窝偏斜，健侧下鼻甲肥大。不同的个体，畸形表现的特征常不同，需要在对畸形的内在机制进行分析的基础上，设计合理的个性化手术方式[11-15]。

对于鼻中隔偏曲，采取部分方块形切除，可能改善通气功能，主观和客观检查均可能证实手术效果。鼻尖部常常是最为纠结的手术部位，目前有多种矫正方法。但是，为保证手术效果，保留鼻尖部正常解剖结构，应采用尽可能小的干预方法。最为常用的方法是单纯褥式缝合，重新定义鼻尖点。

应用移植物的目的在于改善鼻突度、旋转度和鼻尖表现点位置。最常用的材料是自体软骨，可取自耳软骨、鼻中隔软骨、肋软骨，也可采用人工合成材料。鼻小柱移植物可以改善鼻突度，鼻尖移植物可以确定鼻尖表现点，鼻翼移植物可以支撑鼻翼外侧脚和下脚，改善其塌陷外观，调节鼻突度。

伴发的半侧颜面部发育不良，常导致上颌后缩，继而引起鼻内侧脚支撑度下降，鼻旋转度减小，鼻尖低陷。解决上述问题可进行LeFort Ⅰ型截骨或移植支撑物，采用自体髂骨松质骨可解决上述问题，长期观察吸收不明显。由于鼻尖部发育不良，常并发鼻背部过度发育，需要通过截骨解决。在唇腭裂鼻部畸形中，鼻缘皮肤臃肿脱垂也较为常见，适度切除即可解决此畸形。

3 全面的眼光看待鼻整形

全面性的观点主要包括两个方面：一方面是体现在术前评估内容。为了进行最佳的个性化设计，术前评估包括唇腭裂的严重程度、既往手术史、鼻部外观、鼻腔通气功能、伴发半侧颜面部发育不全程度、语音情况和心理状况等。采用鼻部正位、侧位、斜侧位、仰位照相，可评价鼻部美观，采用纤维鼻镜，可评价鼻腔功能，采用头颅定位测量分析、面部图像分析、全口曲面断层片分析、颞颌关节磁共振图像分析，可观察面部骨骼发育情况，采用心理测试问卷和量表，可以了解患者术前心理状态。客观而全面的术前评估，是术后效果评价和考量的依据[16-18]。另一方面，体现在伴发畸形的分析和处理。由于裂隙处骨基底区瘢痕组织抑制牙槽骨生长，腭部软组织瘢痕致生长抑制，引起牙槽区腭部生长方向异常；唇部张力过大，抑制上颌骨生长。因此，临床上常表现为，面中部生长发育障碍，水平方向发育延迟，牙弓形态异常，咬牙合错乱，且不仅限于裂隙区肌肉功能异常，还有上唇前突，口鼻瘘，语音异常[19-20]。对于上述伴发畸形，需施行多种手术才能最终解决，包括正颌外科上下颌骨截骨术、颏成形术、鼻整形术、唇整形术、面部假体填充术等。可以分期进行，也可以同期进行。

辩证思维，其实是正常的临床思维。对于从事整形与修复重建的医师来说，修复缺损和移位的组织结构，使其尽可能地接近正常，是终极目标。米拉德说过：“认识正常，找到它，并将其置于正确的位置；不要随便去除，除非证实其确为无用；借用看似多余以修复其他组织，仅在权衡利弊之后；不要千篇一律，而要一例一议(Know the normal, find it and place it in normal position, throw away nothing until it is proved useless, borrow from an area of excess to correct an area of need only when it can be afforded, do not get shackled in routine but look at each case individually)[21]”。愿以大师的话共勉！

[1] Tanaka SA, Mahabir RC, Jupiter DC, et al. Updating the epidemiology of cleft lip with or without cleft palate[J]. Plast Reconstr Surg, 2012,129(3):511e-518e.

[2] Park SS. Fundamental principles in aesthetic rhinoplasty[J]. Clin Exp Otorhinolaryngol, 2011,4(2):55-66.

[3] Ridgway EB, Andrews BT, Labrie RA, et al. Positioning the caudal septum during primary repair of unilateral cleft lip[J]. J Craniofac Surg, 2011,22(4):1219-1224.

[4] Meazzini MC, Tortora Ch, Morabito A, et al. Factors that affect variability in impairment of maxillary growth in patient with cleft lip and palate treated using the same surgical protocol[J]. J Plast Surg Hand Surg, 2011,45(4-5):188-193.

[5] Diah E, Lo LJ, Huang CS, et al. Maxillary growth of adult patients with unoperated cleft:answers to the debates[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2007,60(4):407-413.

[6] Mani MR, Reiser E, Andlin-Sobocki A, et al. Factors related to quality of life and satisfaction with nasal appearance in patients treated for unilateral cleft lip and palate[J]. Cleft Palate Craniofac J, 2013,50(4):432-439.

[7] Ridgway EB1, Andrews BT, Labrie RA, et al. Positioning the caudal septum during primary repair of unilateral cleft lip[J]. J Craniofac Surg, 2011,22(4):1219-1224.

[8] Cohen M, Morris DE, White AD, et al. Functional and aesthetic correction of secondary unilateral cleft lip nasal deformities[J]. Indian J Plast Surg, 2009,42:91-101.

[9] Chaithanyaa N, Rai KK, Shivakumar HR, et al. Evaluation of the outcome of secondary rhinoplasty in cleft lip and palate patien-ts[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2011,64(1):27-33.

[10] Nakamura N, Okawachi T, Nishihara K, et al. Surgical technique for secondary correction of unilateral cleft lip-nose deformity: clinical and 3-dimensional observations of preoperative and postoperative nasal form[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2010,68:2248-2257.

[11] Rodríguez-Bruno K, Toriumi DM, Kim DW. Bone and cartilage harvesting techniques in rhinoplasty[J]. Oper Techn Otolaryngol, 2011,22:308-315.

[12] Haddock NT, McRae MH, Cutting CB. Long-term effect of primary cleft rhinoplasty on secundary cleft rhinoplasty in patients with unilateral cleft lip-cleft palate[J]. Plast Reconstr Surg, 2012,129(3):740-748.

[13] Selvyn GM, Carlos MM. Analysis and Treatment of Cleft Lip Nasal and Palate Deformity[J]. Acta Otorrinolaringol Esp, 2013,64(5):323-330.

[14] Voshol IE, van der Wal KG, van Adrichem LN, et al. The frequency of le fort I osteotomy in cleft patients[J]. Cleft Palate Craniofac J, 2012,49(2):160-166.

[15] Chua HD, Hägg MB, Cheung LK. Cleft maxillary distraction versus orthognathic surgery----which one is more stable in 5 years[J]? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2010,109(2):803-814.

[16] Ruiz-Rodríguez R, López-Noriega JC. Reoperations in cleft lip and cleft palate treatment[J]. Oral Maxillofac Surg Clin North Am, 2011,23(1):169-176.

[17] Nakamura N, Sasaguri M, Okawachi T, et al. Secondary correction of bilateral cleft lip nose deformity-Clinical and three-dimensional observations on pre-and postoperative outcome[J]. J Craniomaxillofac Surg, 2011,39(5):305-312.

[18] Chaithanyaa N, Rai KK, Shivakumar HR, et al. Evaluation of the outcome of secondary rhinoplasty in cleft lip and palate patients[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2011,64(1):27-33.

[19] Wang TD. Secondary rhinoplasty in unilateral cleft nasal deformity[J]. Clin Plast Surg, 2010,37(2):383-387.

[20] Yin NB, Gao F, Wang YQ, et al. Correction of secondary bilateral complete cleft lip and whistling deformities: Th e advanceand rearrangement of the bilateral lip tissues[J]. Aesthetic Plast Surg, 2011,35(5):750-755.

[21] Scopelliti D, Fatone FM, Cipriani O, et al. Simultaneous options for cleft secondary deformities[J]. Annals of Maxillofacial Surgery, 2013,3(2):173-177.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.04.022

2013-03-21)

陶 凯(1971-)，男，湖南南县人，主任医师，博士.