沈梓维 林子洪 王良泽 郑秋坚

（广东省人民医院骨科，广州 510080）

富血小板血浆在运动损伤疾病的临床应用现状

沈梓维 林子洪 王良泽 郑秋坚*

（广东省人民医院骨科，广州 510080）

运动损伤的发病率逐年增多，传统的治疗方法[1]对部分急性运动损伤治疗效果较好而对慢性运动损伤的疗效不佳或长期应用副作用明显，而促使人们另 觅 新 法 。 近 年 来 随 着 对 富 血 小 板 血 浆（plateletrich plasma，以下简称 PRP）研究的深入，其功效逐渐被揭示，使它有望成为运动损伤疾病的更有效治疗手段。

富血小 板血浆最 早于 1954 年由 Kingsley CS 在Nature杂志中提出，它是来源于人体自身静脉血，经过离心处理而获得的富集血小板细胞的血浆制品。现今得到广泛认可的PRP中血小板细胞浓度是由加拿大学者Drew于2011年提出，为全血中血小板浓度的 3～5 倍[2]。经过将近几十年的探索，到了 90 年代，得益于离心技术的提高，才制备出符合标准的PRP，并在临床中逐渐应用与推广。本文就PRP在运动损伤疾病方面的临床应用展开综述，着重审视各类疾病的治疗效果，为有意对此进行深入探索的研究者提供一点线索。

1 PRP的制备方法

PRP可通过手工法及设备法获得。其原理均是根据血液中各类细胞沉降系数的差别，对患者静脉血进行离心，分层后吸取血小板沉积层血浆即得到PRP。手工法所采用的仪器简单，耗材少，因此费用低廉，易于患者接受及在临床上推广。但手工法制备过程繁杂，受操作者个人因素影响大，因此获得的PRP纯度波动大，影响治疗效果。现今根据离心次数的不同，较为成熟的手工法可分为一次离心法（如Anitua 法[3]）、二 次离 心 法（如 Landesberg 法[4]）及 三 次离心法[5]。而设备法的优势在于，操作简便迅速，可控制性好，获得的PRP纯度高，但这需要相应的设备支持，成本较高。在美国已经接受FDA认证并商业化生产的 PRP 制备系统就有 10 余种[6,7]，如 SmatPReP系 统 、Trissee 系 统 、Platelet concerntrate collection 系统 、Curasau 系统 ，现今 国外 大 多采 用设 备 法获 得PRP进行临床研究。

2 PRP 治疗运动损伤疾病的理论基础

血小板细胞中含有大量促进组织修复的生长因子和细胞因子。已被证实，PRP中富含由血小板分泌的7种主要蛋白生长因子，其中有3种血小板样生长因子（PDGFαα、PDGFαβ和PDGFββ）、2种转化生长因子（TGFβ1和TGFβ2）、血管内皮生长因子（VEGF）和上皮生长因子（EGF））[8,9]。 另外 PRP 混合液中还含有其他生物活性因子（如5-羟色胺、组胺、多巴胺、钙离子、腺苷酸）及细胞黏附分子（纤连蛋白）[10]。组织损伤后，血小板会立即迁移聚集至损伤局部，分泌上述这些因子，启动凝血-炎性过程，刺激细胞增殖、趋化、分化、血管形成及调节免疫炎症反应，血小板凝块内的细胞黏附分子如纤连蛋白，能促进细胞迁移，增强PRP的生物活性潜能。

韧带、肌腱、软骨等组织的损伤修复通常经历三个阶段：炎症、细胞增殖、重塑，而生长因子及细胞因子的活化则贯通全程，连接信号的跨膜传导，启动细胞内基因的表达，产生新的蛋白调节细胞的增殖、趋化、分化、外基质产生及血管形成，同时由PRP释放的细胞因子及生物活性物质影响着组织的基本生物代谢过程。因此，PRP能促进组织损伤的修复。

3 PRP 在运动损伤疾病的临床应用

PRP 最早应用于心外科[11]、口腔颌面外科和整形美容科[12]。在 1998 年，Marx 等[8]将 PRP 用于肿瘤患者术后的下颌骨重建，发现PRP可明显增加骨形成速率，促进更多的骨质形成及矿化，这开辟了PRP应用于骨科疾病的先河，为日后在治疗运动损伤疾病指引了一个新的方向。运动损伤疾病最常见为韧带损伤、肌腱损伤、半月板损伤、关节软骨损伤、筋膜炎等，这些损伤组织的共同特点是修复能力低下，甚至不能修复，导致病情迁延，疼痛、肢体功能障碍等不适长期存在并进行性加重，严重影响患者的生活质量。为了增强这些损伤组织的修复能力，人们正尝试将PRP应用于此类疾病的治疗。目前PRP在运动损伤疾病的临床应用主要集中在以下几个方面。

3.1 韧带损伤

前 交 叉 韧 带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤是临床上较为常见又严重的运动损伤。目前关节镜下ACL重建术为ACL损伤修复的标准治疗方法，但成功率为73%～95%，只有 37%～75%的患者可以恢复到伤前运动水平[13]。将 PRP 应用于 ACL 重建术的临床研究在 2005 年已有 Ventura等[14]研究者报道。一项系统评价[15]提示，在 ACL 重建术中使用 PRP，发现其对移植韧带的发育成熟及重塑是有益的，但对骨腱界面的愈合及临床功能恢复的作用不大。如Orrego 等[16]通过核磁共振成像观察标准韧带重建术和 3种不同术中处理措施（骨隧道中植入骨块、PRP注射、PRP注射+骨隧道植入骨块）在腱-骨界面、股骨隧道的大小以及移植韧带的信号，在术后6个月，移植韧带显示为成熟ACL低信号在对照组中只有78%而PRP注射组为 100%，而不同组别中骨-韧带界面及股骨隧道大小的信号改善的差异无统计学意义。在类似 的 研 究 中 ，Nin 等[17]（ 随 机 盲 法 ，n=100，随 访 24 个月 ）、Figueroa 等[18]（ 随 机 盲 法 ，n=50，随 访 6 个 月 ）、Vadala 等[19]（n=40，随访 10～16 个 月）也 得到 同 样的 结论。在另一项利用关节镜二次探查来观察治疗效果的临床研究中，Sanchez 等[20]比较了移植韧带的滑膜覆盖、厚度及紧张性方面的优良率，发现PRP注射及PRP 浸 泡 移 植 韧 带 组 为 57.1% 而 对 照 组 为 33.3%（P=0.051），在组织学评分、滑膜覆盖比例方面两组比较有明显的差异。目前在ACL重建术的临床应用中，PRP是溶液或凝胶状态，采用设备法获得的，推荐在术中使用，暂时未有术后注射PRP的报道。

3.2 肌腱疾病

研究表明，PRP中多种细胞生长因子能有效地促进蛋白多糖的分泌和肌腱细胞的生长，促进肌腱内源性愈合[21]。已有报道，PRP 应用于慢性肌腱疾病可获 得 满 意 的 效 果 。2013 年 Mautner等[22]发 表 多 中 心回顾性横断面研究结果示，注射PRP治疗慢性肌腱炎，随访15个月，85%患者对治疗效果满意，95%患者休息时无痛，68%患者活动时无痛。对于肌腱疾病，PRP主要应用于肱骨外上髁炎、跟腱炎、髌腱炎。

根据现有数量不多的临床研究报道，提示PRP比传统手段对治疗肱骨外上髁炎更有益，推荐PRP注射可作为一种二线干预措施[23]。Hechtman 等[24]的一项队列研究（n=31）提示，经PRP注射90%患者的疼 痛得 到明 显 减轻 。Mishra 等[25]研究 者 将 PRP（n= 15）与布比卡因（n=5）单次注射相比，结果提示8周后PRP组患者的VAS评分改善了60%，布比卡因组为16%，且有3/5患者于8周后因疼痛难忍而另觅它法；PRP组患者随访 6月的VAS评分改善81%，25.6 月时改善 93%。与注射自体血相比，Creaney[26]的研究(n= 150)在随访3、6个月，两组的疼痛改善及肢体功能均得到改善，10%PRP组患者需转为手术治疗而自体血组为 20%；Thanasas[27]的研究（n=28）无论随访 3 个月或6个月，PRP组患者VAS评分减低程度均显著于自体血组。与激素治疗相比，短期疗效孰优孰劣尚有争议，但倾向于认为PRP注射治疗具有更大的优势，尤其是远期疗效。目前具有大样本量的临床随机对照研究由 Gosens、Peerbooms等研究者完成，51 例患者接受PRP注射而49例患者接受激素注射，随访1年，73%PRP组患者和49%激素组患者的VAS评分下降 25%以上，73%PRP组患者和49%激素组患者的DASH 评分下降 25%，两者比较差异有统计学意义[28]；随访2年的结果同样显示PRP注射治疗优于激素治疗，而且PRP组疗效较1年前好而激素疗效出现下降[29]，而且激素的副作用（注射部位皮肤萎缩、变性，削减肌腱修复能力、引发肌腱变性）越发明显[30]。

在跟腱疾病方面的应用，PRP治疗并没有显示出明显优势，尽管它在动物模型上可获得积极的结果[31]。一篇临床随机对照试验（n=30）中，16 例患者在缝合跟腱后立即予PRP注射1次，随访1年在跟腱弹性模量、后跟上升指数方面与对照组相比无显著差异性，甚至在跟腱断裂评分上 PRP 组低于对照组[32]。由 de Jonge、de Vos等研究者[33-35]进行的一项具有 1 级临床研究证据的随机双盲对照临床试验（n=54），27例跟腱变性患者予PRP注射治疗，后6周、12周、24周及1年的疼痛评分、运动功能及超声评分与对照组（生理盐水注射）相比无明显差异。现有的证据提示，PRP注射无益于慢性跟腱变性的治疗。

髌腱病，又称为“跳跃膝”，通常发生于涉及跳跃或方向突变的运动，35%～40%的顶级篮球运动员患有此病[36]。病理及生物学证据揭示，招致髌腱病的根本原因并非炎症而是进行性退变[37]，是长期过度拉伸使髌韧带纤维出现微撕裂的结果，因此过去常用的抑制炎症方法如 NASIDs非但无益甚至有害。英国医生 James Brown[38]及美国新泽西大学 Kelly 博士[39]分别报道了以PRP注射治疗髌腱病的个案病例报道，提示PRP能有效缓解疼痛及提高关节活动功能，这为PRP注射治疗髌腱病的临床研究开端。但至今为止，仍未有多中心、大样本的临床随机对照研究，以PRP注射治疗髌腱病的有效性尚缺乏临床证据。其中 Taco Gosens医生等研究者进行的一项前瞻性队列研究[40]，纳入 36 例患者，在髌腱内注射入 PRP 与布巴比妥、肾上腺素的混合 液，平均随访 18.4 个月，发现全部接受 PRP 注射的患者在 VAS（日常、工作、运动）评分得到改善，但在 VISA-P 评分方面，曾接受过其他治疗（激素、外科手术）的患者在接受PRP治疗后评分与治疗前相比无显著差异，而未接受过任何治疗的患者在接受PRP治疗后评分与治疗前相比有显著差异，提示对于髌腱病的治疗，PRP注射可获得满意效果，但会受到之前处理措施的影响。

3.3 肩袖损伤

2008年已有在关节镜下肩袖撕裂修复术中使用自体 PRP 的报道[41]，尽管在动物模型及基础研究上有积极的治疗效果，但从目前的临床研究成果来看，PRP对于此病的修复作用尚存在着较大争议。总结现有的临床研究资料提示，关节镜下修复肩袖撕裂术中使用PRP，对于肩袖中、小撕裂能减少再撕裂率，对大撕裂的肩袖损伤并不奏效。Jaskarndip 分析了至2012年为止的随访期超过1年的临床随机对照研究，发现共有261例患者于关节镜下修复肩袖撕裂术中应用PRP，其术后总体再撕裂率（经MRI证实）及临床评分（包括 DASH 问卷、UCLA 评分、Constant-Murley 评分、Pennsylvania 肩关节评分、ASES 评分等）与未应用 PRP 组相比没有差异[42]。

3.4 软骨损伤

关节软骨再生修复能力非常有限，其损伤或退变的治疗一直是运动医学的难题。血小板激活后释放出的各类因子在软骨修复过程中起着重要作用，因此理论上关节腔内注射PRP可有效地治疗软骨疾病，在体外及动物模型上已有大量的研究并得到预期结果，但临床研究却不多。2003年已有将PRP往关节腔内注射能有效治疗关节软骨撕裂的个案报道[43]，至今仅有不到10篇的临床研究报道，证据虽不足但提示关节腔内注射PRP能提高膝关节软骨损伤的临床治疗效果。在膝骨关节炎方面，仅有的一项临床随 机 对 照 试 验[44]，150 例 膝 骨 关 节 炎 患 者 分 别 接 受PRP或高分子量透明质酸或低分子量透明质酸的3次关节腔注射治疗，随访6个月，提示对于软骨退变轻及年龄不大的患者在疼痛及关节功能方面，PRP比透明质酸的疗效更好更持久，而对于退变较严重及老年人，两者疗效无明显差别。也有研究者在关节镜下使用微骨折术治疗软骨缺损，然后在缺损处植入在PRP中浸泡过的聚乙醇酸支架，12个月后52例患者的KOOS评分明显提高，而且取了其中5个患者的修 复 组 织 进 行 病 理 检 查 显 示 为 透 明 软 骨 样 组 织[45]。至今的为数不多临床报道中，治疗膝关节软骨损伤时，其疗程有 1 次、3 次或4 次（1次/周），但其临床效果相仿。若想得出更完备的PRP治疗方案，更多的多中心、随机对照、随访期更长的研究十分必要。

3.5 足底筋膜炎

关于 PRP 治 疗足 底筋膜 炎的 文 献报 道较少 。Ragab率先报道了 25例患者接受PRP足底筋膜注射的前瞻性临床研究[46]，随访 10 个月，结果显示 88%患者的疼痛得到令人满意的缓解和60%患者的肢体功能得到明显的提高，在超声下筋膜的厚度及信号均有改善。与封闭疗法（甲强龙+丙胺卡因）相比，Aksahin 等[47]对此进行研究，3 周及 6 个月两者的 VAS 评分明显降低却没有显著差异，但PRP的远期副作用更少。根据目前报道的少量研究结果，提示PRP对于足底筋膜炎的治疗确实存在良好疗效，但至今仍缺乏多中心、随机对照研究的证据支持。

现今仅有将PRP应用于治疗半月板损伤的理论猜想[48]，而未查找到相关临床研究报道。另外，PRP在其他领域也得到广泛应用，如口腔、颌面科，烧伤整形科、美容等。

4 讨论及争议

尽管目前有较多关于PRP的研究，但毕竟处于初始阶段，仍然存在着较多需要进一步探索的地方。首先，PRP的作用机制尚未完全明了，人们普遍认为PRP中的各类因子促进组织修复，但这只是一个基于既往理论的猜测。其次，目前对PRP应用后产生的副反应没有得到全面深入研究。大多研究者猜测PRP中的高浓度GFs可能会促进畸变细胞增殖、分化[49]。再者，PRP 在各类疾病治疗的最佳剂量、疗程、使用方法等方面未有明确的指南，这有待更进一步探讨。此外，国内目前尚未普及PRP制备设备，大多研究者采用手工法制备PRP，因此获得的质量各不相同，再者在治疗剂型、血小板激活物质是否使用等方面存在差异，必然导致PRP中的血小板浓度、活性、成分不统一，因此很难对PRP具体疗效、最佳剂量和其作用机制作出评估和比较。

综上所述，PRP作为治疗骨科运动损伤疾病的一种新方法，有着广阔的临床应用前景，但尚处于探究阶段，存在着许多疑问有待解决。从目前的研究结果来看，PRP可以作为多数运动损伤疾病的有效治疗手段，但我们要知道这仍然缺乏有力的证据。目前对于PRP的研究还未透彻，大多研究样本量少，随访时间短，缺乏标准对照。明确PRP治疗的确切效果不仅需要更加严谨的基础科学研究，还需要长随访时间的临床随机对照研究。

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郑秋坚，E-mail:zqj650@126.com